Informe sobre proyecto de Ley por el que se reglamenta el derecho a la protección de la salud mental 

Informes

Algunas consideraciones de la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) al "Proyecto de Ley por el que se reglamenta el derecho a la protección de la salud mental en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud", presentado por el Poder Ejecutivo al Parlamento el 14 de diciembre de 2015.

1.   La Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) agradece la convocatoria realizada por la Comisión de Salud Pública de la Cámara de Senadores para considerar el Proyecto de Ley remitido por el Poder Ejecutivo que tiene por objeto garantizar, en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud, el derecho a la protección de la salud mental de los habitantes del país.

2.   Como es de conocimiento de esta Comisión, el artículo 1 de la Ley No. 18.446 establece que es competencia de la INDDHH “(…) la defensa, promoción y protección, en toda su extensión, de los derechos humanos reconocidos por la Constitución de la República y el Derecho Internacional”.

Asimismo, el artículo 4 dispone que le corresponde “emitir opiniones, recomendaciones y propuestas sobre proyectos de  ley o propuestas de reformas constitucionales relacionados con los derechos humanos” (literal H) y “Recomendar a las autoridades competentes la aprobación, derogación o modificación de las normas del ordenamiento jurídico que a su juicio redunden en una mejor protección de los derechos humanos” (Literal I).

3.   En ese marco, la INDDHH ha analizado y estudiado el Proyecto de Ley de Salud Mental[1], a la luz de la normativa nacional e internacional referida al campo de la salud mental, de los insumos aportados por el Grupo de Trabajo (GT) “Salud Mental y Derechos Humanos” de la INDDHH[2], y de los textos producidos por los seis Subgrupos temáticos del GT[3].

Al respecto el Consejo Directivo de la INDDHH quiere destacar el sostenido compromiso, idoneidad y responsabilidad con la cual los y las representantes de instituciones gubernamentales, organizaciones de la sociedad civil, UDELAR y asociaciones de profesionales, participaron del Grupo de Trabajo “Salud Mental y Derechos Humanos” y de las instancias temáticas desde su constitución a fines del año 2014 hasta la fecha.

 4.  La INDDHH considera importante destacar:

- El compromiso del Ministerio de Salud Pública con la impostergable necesidad de ajustar la normativa nacional vigente a los instrumentos internacionales referidos al campo de la salud mental desde una perspectiva de derechos humanos.

- El carácter participativo de la convocatoria para la elaboración del documento “Aportes para los contenidos de una Ley de Salud Mental en Uruguay”[4], que precedió al Proyecto de Ley, la metodología empleada para poder efectivizar dicha participación y el preciso cumplimiento del encuadre de trabajo establecido.

- El importante esfuerzo a nivel ministerial por procurar plasmar en el texto de la Ley un nuevo paradigma centrado en las personas, la salud mental como derecho humano, el enfoque comunitario, la intersectorialdad e interdisciplinariedad, así como la atención al principio de la alternativa menos restrictiva, buscando romper con la lógica asilar preponderante.

5.  La formulación de políticas y la legislación están estrechamente ligadas, resultando abordajes complementarios para la promoción y protección de los derechos humanos.  La política de salud mental debe tener como base un marco legal que le permita lograr sus metas, y promover la salud mental de todos/as los habitantes de la República Oriental del Uruguay, así como proteger los derechos y mejorar las vidas de las personas usuarias de los servicios de salud mental. 

6. En consonancia con la Carta Internacional de Derechos Humanos, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo Facultativo[5] y otros instrumentos internacionales, los derechos humanos deben constituir la base fundamental para la legislación de salud mental. Esta legislación debe estar por tanto orientada por los derechos humanos y reflejar estándares y buenas prácticas de protección de los mismos.

Tal como lo establece el Plan de acción sobre salud mental 2013-2020 de la OMS, la legislación que perpetúa la estigmatización, la discriminación y la violación de los derechos humanos de las personas con discapacidades debe ser derogada.

7. La  Ley a aprobar debe efectivizar y proteger especialmente la dignidad, igualdad, la prohibición de discriminación, el derecho a la privacidad y a la autonomía personal, la prohibición de tratos inhumanos y degradantes, el principio del ambiente menos restrictivo de la libertad y los derechos a la información y a la participación.

Tal como se plantea en las Normas Uniformes para la Equiparación de Oportunidades para las personas con discapacidad (Adoptadas por Resolución de la Asamblea General de la ONU 48/96), la legislación de salud mental es una poderosa herramienta para codificar y consolidar estos valores y principios fundamentales.

8. Las exigencias del derecho internacional de los derechos humanos, que incluye tanto instrumentos universales como regionales, debe constituir el marco para la redacción de la legislación referida.

9.  A efectos de asegurar la adecuación del proyecto de ley a la Constitución de la República y al marco normativo y los estándares internacionales en la materia, la INDDHH sugiere explicitar además  de los Principios Rectores del Derecho a la Salud Mental indicados en el proyecto de Ley: 

  • Que todas las personas puedan participar en la sociedad como ciudadanos/as de pleno derecho.
  • La dignidad humana y los principios de derechos humanos constituyen el marco de referencia primordial de todas las medidas de carácter legislativo, judicial, administrativo, educativo y de cualquier otra índole y en todos los ámbitos de aplicación que guarden relación con la salud mental.
  • Que las personas sean el centro de la planificación, el desarrollo y la implementación de las políticas de salud mental.
  • La universalidad y la accesibilidad del derecho a la salud mental en promoción, prevención, atención, rehabilitación e inclusión social y comunitaria.
  • El enfoque comunitario, la interinstitucionalidad, intersectorialidad y el abordaje inter y transdisciplinario en la atención en salud mental en todo el territorio nacional.
  • La participación activa de la comunidad en el diseño, orientación y valoración de las políticas y las actuaciones de salud mental.
  • Que la atención en salud mental, se rija por el principio de la alternativa menos coercitiva[6].
  • Que las decisiones en la atención en salud mental se realicen con el debido consentimiento informado de la persona usuaria en todos los casos.  
  • Articular y aplicar una respuesta integral en el campo de la salud mental en consonancia con la  Constitución de la República, la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, y otros instrumentos internacionales y regionales sobre los derechos humanos, así como con las evidencias científicas y las prácticas óptimas, tomando en cuenta las dimensiones de género y de generaciones.
  • Los tratados multilaterales que protegen los derechos humanos, tanto los civiles y políticos, como los económicos, sociales y culturales, así como el derecho al desarrollo y al medio ambiente sano y los estándares internacionales, deberán ser incorporados en todo momento y oportunidad en la concepción, la aplicación, la supervisión y la evaluación de todos los tipos de políticas, programas, propuestas, y acciones (políticas, económicas, sociales y profesionales, entre otras) que guarden relación con la salud mental.

10. La INDDHH valora especialmente la decisión ministerial, plasmada en el Artículo 37 del Proyecto de Ley, de cierre de las estructuras asilares y monovalentes, con desinstitucionalización progresiva de la población residente de las mismas, asegurando la atención de sus necesidades asistenciales en salud y en apoyos para una vida digna.

Tal como se manifiesta en la Exposición de Motivos de la Ley, dicho artículo constituye un hito en el cambio de modelo de abordaje de salud mental.

No obstante ello resulta necesario advertir que se requiere de un esfuerzo sostenido y continuado en el tiempo para no reproducir en nuevos espacios asistenciales la segregación, el estigma, la vida tutelada y otras formas de confinamiento, propias del modelo manicomial.

11. Destaca a su vez que la Ley contemple que de ser necesaria una hospitalización, la misma no quede sujeta a límites temporales, o a la edad de la persona usuaria. Al respecto, la INDDHH sugiere que el Poder Ejecutivo realice los mayores esfuerzos para una expedita y completa implementación en el Sistema Integrado de Salud, de la cobertura de hospitalización, en sus distintas modalidades (Art. 25)

12.  La INDDHH entiende que si bien el Proyecto de ley constituye un avance significativo en relación al marco normativo vigente en la materia, no consigue concretar cabalmente el salto paradigmático que implica la incorporación efectiva del enfoque de derechos humanos, quedando por momentos atrapado en aquellos nudos problemáticos que desde hace décadas han estado presentes en las normativas, políticas, prácticas institucionales y profesionales, y concepciones vinculadas al campo de la salud mental.

13. Esta potencial debilidad preocupa a la INDDHH por el riesgo de plasmar en la ley un “paradigma de la ambigüedad”, en el cual coexisten modelos y concepciones antagónicas que dificultan, entre otras cosas, que el texto legal sea interpretado de la misma manera por cualquier lector, condición que garantiza los derechos de igualdad ante la ley y seguridad jurídica.  Algunos de estos “nudos conflictivos” refieren, entre otros, a las concepciones que subyacen al concepto y definición de “salud mental” (como “estado” o “proceso”, por ejemplo); a la denominación de las personas afectadas por sufrimientos mentales graves (“trastorno mental”, “enfermedad mental”, “sufrimiento mental”); a la consideración de los Grupos que requieren de mayor protección de sus derechos fundamentales; a la integración y roles en los Equipos interdisciplinarios; y al (o los) Órgano(s) de Revisión y Supervisión.

14. Las definiciones son importantes al momento de establecer una relación lo más ajustada posible entre un determinado concepto y una determinada locución. El capítulo de definiciones de una ley precisa la interpretación y el significado de los términos empleados. Para quienes necesitan entender e implementar la legislación, y para los destinatarios/as de la ley, resulta fundamental que las definiciones sean claras y no contengan ambigüedades. Esto también es útil para los tribunales de justicia, dado que tienen que tomar decisiones sobre la base de las definiciones de la ley.

En sentido estricto, no existe una categoría homogénea y unificada, con bordes epistemológicos, teóricos y metodológicos bien definidos de aquello que se denomina “salud mental”, hecho que tiene sus raíces en razones de índole conceptual, ideológicas, antropológicas y filosóficas, que dan paso a múltiples versiones de lo que por “salud mental” puede entenderse.

Esta pluralidad de concepciones no constituye en sí misma un problema que deba resolverse vía unificación u homogenización, sino que es una condición inherente a un objeto altamente complejo, tanto a nivel epistemológico, como también profesional (objeto de intervención) y social.

Los intentos de unificación de este término polifónico pueden conducir a perpetuar reduccionismos o promover eclecticismos acríticos que diluyan la complejidad del campo de problemas relacionados con la salud mental.

La condición plural de las concepciones de salud mental hace pues necesaria una revisión crítica tanto de las distintas conceptualizaciones como de las implicaciones ético – práxicas que cada una de esas concepciones conlleva.[7]

15. La INDDHH considera que a los efectos de la Ley, una definición de salud mental deberá ser

“mínima” en cuanto a anteponer los clásicos modelos que sustentan las distintas definiciones y “máxima” en cuanto a una concepción de salud mental en términos de derechos humanos y fundamentales, ciudadanía y desarrollo humano.

En este sentido, se sugiere definir la “Salud Mental” en términos de derechos y desarrollo humano. La salud mental entendida como componente integral y esencial del derecho humano a la salud, es necesaria para el ejercicio de los derechos y la participación en la vida civil, social y económica. A su vez, el ejercicio de los derechos humanos y las libertades es fundamental para las personas con situaciones de sufrimiento mental, quienes detentan los mismos derechos que el resto de los ciudadanos/as.

16. El principio de dignidad exige que cada sujeto sea reconocido, respetado y protegido como titular de derechos y como un ser humano único y valioso, con sus necesidades específicas, sus intereses y su privacidad. En este sentido se aprecia una falta de espíritu global de la ley que, tomando como eje central la dignidad de las personas y la salud mental como derecho, consiga identificar el conjunto de políticas y acciones de corto, mediano, y largo plazo requeridas a efectos de garantizar y proteger los derechos humanos de las personas en todos los ámbitos de aplicación,  así como las medidas de carácter legislativo, judicial, administrativo, educativo o de cualquier otra índole, que guarden relación con la salud mental de los habitantes y de los usuarios/as de servicios de salud mental.

17. Si bien el Proyecto de Ley realiza señalamientos sobre la protección y garantías de los derechos humanos de todas las personas, la INDDHH advierte que no se consigue imprimir una efectiva consideración de las vulnerabilidades especiales derivadas del género, la edad, la raza, la orientación y/o identidad sexual, o de su particular situación social. Prima en el texto una mirada centrada en la “patología mental”. Desde allí se reproducen construcciones homogenizantes, que remitirían a un sujeto genérico, adulto/varón/de mediana edad / occidental/ y portador de patologías psiquiátricas graves.

18. La INDDHH recomienda que la Ley establezca una especificación de al menos tres grupos de titulares del disfrute y efectivo ejercicio del derecho a la salud mental: Habitantes, Usuarios/as, Grupos en especial situación de vulnerabilidad, intentando identificar en el contexto nacional, los desafíos actuales y emergentes que demandan una respuesta apropiada por parte de los servicios de salud mental. La Ley debe reconocer y tener presentes las características de las personas a las que afectan las políticas, las estrategias y los programas sanitarios. En este sentido, la atención de los grupos vulnerables o con necesidades especiales requiere de una protección adicional en cuestiones de salud mental y por ende de una consideración prioritaria que puede establecerse en una Sección específica de la Ley.

19. En relación con los grupos en especial situación de vulnerabilidad, el principio de no discriminación exige reconocer las características concretas de los grupos de población interesados y utilizar un enfoque que abarque la totalidad del ciclo vital. La INDDHH recomienda conceder especial atención a los grupos de la sociedad a los que afectan particularmente en sus derechos las políticas, estrategias y programas de salud mental. Esto es, los niños y niñas, las/os adolescentes; las mujeres; las/os adultas/os mayores; las minorías étnicas, religiosas y lingüísticas; los/as refugiados/as; los/as inmigrantes y migrantes; las personas con discapacidad; las personas privadas de libertad; los grupos de personas en situaciones de vulnerabilidad económica y social; las personas y grupos LGTBI.

A la hora de adoptar cualquier medida relacionada a los grupos referidos, deberán aplicarse los principios rectores de las normativas internacionales y nacionales específicas y asegurar la participación de usuarios y usuarias en el proceso asistencial de acuerdo a sus necesidades, características particulares y posibilidades.[8]

20. En consonancia con lo antes dicho, y refiriéndose a las estructuras y organización para el funcionamiento del modelo comunitario que la Ley debe plasmar, el Subgrupo temático que trabajó sobre normas de procedimiento y organización, consideró que dicho enfoque, debe tomar en cuenta las diferencias y necesidades de los distintos grupos poblacionales en relación a la distribución de recursos humanos, dispositivos asistenciales y prevalencia de problemáticas de salud mental, según distribución geográfica, considerando que:

•     Las niñas y niños requieren espacios de rehabilitación en distintos tipos de problemática, (vinculados al aprendizaje, desarrollo, etc.). De especial importancia para este momento vital, es  contar con un sistema de dispositivos para la inclusión educativa con niveles progresivos de autonomía.  Las estrategias de inclusión requieren la articulación intersectorial: sistema de salud, sistema educativo, sistema de cuidados y otras estrategias sociales, de forma de potenciarlas y optimizar los recursos.

•     La adolescencia como etapa específica no siempre es identificada y jerarquizada en la organización de dispositivos focalizados de salud mental que consideren las necesidades y características particulares de esta población. Algunos de ellos son de bajo uso por esta población y se considera que hay que profundizar el estudio de obstáculos y dificultades para el acceso de los y las adolescentes a los mismos.

•     Se deben instrumentar estrategias específicas para la población con situaciones de alta dependencia. Las personas con discapacidad mental e intelectual cuentan con menos dispositivos asistenciales y de apoyo que otras formas de discapacidad. A modo de ejemplo adolescentes y adultos con retardo mental moderado a severo.

21. La INDDHH sugiere asimismo mencionar en la Ley las problemáticas de las demencias y dar cuenta de la relevancia de la protección de los derechos humanos de las personas mayores en general, y en particular con demencias y enfermedad de Alzhéimer[9]. 

22. En lo que refiere específicamente a la calidad asistencial, hacen a la misma, la rápida respuesta en la modificación del modelo asistencial, la calidad en la garantía de los derechos de los usuarios/as y la acreditación de competencias profesionales.

23. Más allá de subrayar la importancia del desarrollo y evaluación de las aptitudes para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas profesionales en el campo de la salud mental, la INDDHH valora la consideración otorgada a la formación en derechos humanos realizada por el Subgrupo temático del GT “Salud Mental y Derechos Humanos” referido a Capacitación y Formación permanente de los Equipos y Profesionales[10].

La mayoría de los técnicos/as, profesionales y cuidadores/as han desarrollado por años la praxis en el campo de la salud mental en nuestro país, con una cierta ausencia formativa e informativa, respecto a los Derechos Humanos. Los usuarios y usuarias a su vez han padecido la ausencia de información y protección al respecto.

La formación en derechos humanos debería estar presente en la currícula de las profesiones vinculadas al proceso asistencial de la salud y a los servicios a la población. Esta perspectiva tendría que incluirse a su vez en profesiones no específicas de la salud (disciplinas vinculadas a la gestión y ámbitos laborales, ciencias sociales, humanidades y ciencias básicas).

Asimismo, las instituciones prestatarias de servicios deberían tener responsabilidad en la promoción e instrumentación de estrategias de actualización y profundización de conocimiento de sus funcionarios/as en temáticas de Salud Mental y Derechos Humanos.

24.  Preocupa a la INDDHH la articulación del presente Proyecto de Ley con la Ley Nº 19.353, en lo que refiere a integrar específicamente el derecho al cuidado a lo largo de la vida de las personas con situaciones de sufrimientos mentales graves. No resulta claro que dichas  poblaciones estén incluidas en la categoría “personas con discapacidad no autovalentes” de la mencionada Ley, por lo cual la Ley de Salud Mental debería atender especialmente la articulación con el Sistema Nacional Integral de Cuidados.   

25. La INDDHH considera que la legislación de salud mental debe contener garantías legales para proteger los derechos humanos de las personas afectadas por sufrimientos mentales graves. Los estándares internacionales en la materia exigen la creación de órganos de revisión de carácter independiente e imparcial[11]. En este sentido la legislación nacional deberá estipular la composición, las facultades y los recursos de estos órganos. También deberá decidir si se instituirá un solo órgano con jurisdicción nacional, o varios órganos de revisión que funcionen en los niveles local o regional.

26. Cabe señalar que la ubicación institucional del Órgano de Revisión y su naturaleza jurídica, es uno de los aspectos del Proyecto de Ley en el cual la INDDHH ha constatado mayores disensos. Por este motivo fue uno de los puntos seleccionados para ser trabajado por los Subgrupos Temáticos derivados del Grupo de Trabajo “Salud Mental y DDHH” de la INDDHH[12]

27. El Proyecto de Ley a estudio establece en los Art. 39 al 45 la creación, cometidos, y composición de un órgano de contralor al que denomina: Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental. Se propone un organismo de carácter honorario; desconcentrado dependiente del Ministerio de Salud Pública, y presidido por uno de los dos representantes del MSP; con miembros designados por el Poder Ejecutivo[13].

Se atribuyen a esta Comisión las mismas competencias que al Órgano de Supervisión y Revisión previsto en los tratados internacionales.

28. La INDDHH reconoce que el tema Órgano de Supervisión y Revisión resulta de compleja resolución, dadas las diferentes posiciones que existen en torno a su ubicación institucional y su naturaleza jurídica.

29. No obstante ello, en el marco del Subgrupo temático que discutiera sobre este punto, los/as participantes concordaron en la necesidad de establecer órganos de control; con participación de los distintos actores involucrados; que tengan a su cargo verificar el cumplimiento de los derechos que la normativa internacional y nacional garantiza a todas las personas, y en particular, a los usuarios/as de los servicios de salud mental. Hubo asimismo acuerdo en que en dichos órganos deben ser colegiados, y con representación, ya sea en la integración del órgano o en la designación de sus miembros, de los usuarios/as y familiares. 

30. En cuanto a las competencias del órgano de revisión, se acordaron las siguientes: Supervisar el cumplimiento, en todo el territorio nacional, de la Ley de Salud Mental, en particular en lo que refiere al resguardo del ejercicio pleno de los derechos humanos de las personas que se encuentran en alguna de las diferentes formas de atención en el Sistema de Salud Mental; evaluar que las internaciones involuntarias se encuentren debidamente justificadas y no se prolonguen más del tiempo legal establecido en esta ley pudiendo realizar las denuncias pertinentes ante el órgano judicial competente en caso de irregularidades (Ley Nº 16.011); y el desarrollo de tareas de promoción y difusión de los estándares internacionales en la materia, en coordinación con la INDHH.

31.  Luego de un exhaustivo análisis de las normativas y estándares internacionales referidos a los Mecanismos de Supervisión y Revisión, y a la luz de los insumos aportados por el Grupo de Trabajo Salud Mental y Derechos Humanos de la INDDHH y de los documentos producidos por el Subgrupo temático “Órgano de Revisión”, la INDDHH considera:

- La legislación debe contener garantías legales para proteger el derecho a la salud mental de todos los habitantes y en particular los derechos humanos de las personas con sufrimientos mentales graves, previendo el funcionamiento de órgano(s) de revisión y supervisión de carácter independiente, autónomo e imparcial.

- El Órgano de Revisión debe ser autónomo, no sometido a jerarquía, por lo que no puede recibir instrucciones ni órdenes de ninguna autoridad, y estar  facultado para dictar sus normas de funcionamiento interno.

 - A efectos de asegurar esa independencia dicho Órgano debe actuar fuera de la órbita de la autoridad de aplicación y/o del Poder Ejecutivo.

32. La INDDHH considera que la asignación por ley de funciones de revisión y supervisión a uno o varios órganos independientes y autónomos a los que corresponderá el control externo no contradice la coexistencia de un órgano de contralor interno, como el propuesto en el Art. 39 del Proyecto de Ley, dependiente del MSP en su carácter de Rectoría de la salud, cuyos cometidos deberían ser revisados, a efectos de alcanzar una calidad asistencial de excelencia en salud mental y promover la participación de las organizaciones con intereses en la materia.

33. Por lo anteriormente expuesto la INDDHH recomienda la constitución de un Órgano de Supervisión y Revisión imparcial e independiente, y señala que:

- En lo que refiere a confirmar o rechazar toda solicitud de internación o tratamiento involuntario, considerar apelaciones de pacientes o representantes contra el ingreso o el tratamiento involuntarios y otras restricciones de derechos, esta función es una competencia específica del Poder Judicial, que podría ser reforzada con un procedimiento especial expedito y efectivo.

- En lo que refiere a las funciones inspectivas de todas las instituciones de salud mental públicas y privadas, y a la presentación, investigación y resolución de quejas y denuncias, la INDDHH tiene las competencias para recibir denuncias, investigar, hacer visitas a instituciones, entrevistas a usuarios/as y familiares, realizar las sugerencias, recomendaciones y realizar todo tipo de actuaciones e informes, aún de oficio y con total independencia. Se trata de funciones que la INDDHH ya viene cumpliendo en ejercicio de las atribuciones que la ley le confiere, y que debidamente reforzadas de acuerdo a la especificidad del campo de la salud mental, podría continuar ejecutando en calidad de órgano de revisión independiente. 

34. De considerarse que estas funciones del Órgano debidamente reforzadas en las Instituciones específicas, estarían cabalmente contempladas, restaría definir la naturaleza y ubicación institucional para desarrollar los restantes cometidos correspondientes al Órgano de Revisión, así como la efectiva coordinación entre las distintas funciones de supervisión y revisión, asegurando la participación democrática de la ciudadanía, a través de la aportación de los diferentes colectivos con intereses en la materia, tales como los organismos de representación de los usuarios/as, familiares e instituciones académicas.  

35. La INDDHH recomienda por otra parte, llevar adelante un estudio profundo de la totalidad del orden jurídico nacional vigente, en la medida que el Proyecto de Ley analizado incorpora nuevas concepciones y abordajes en la prevención, atención y prestaciones de salud mental. Se requiere armonizar los institutos y procesos con la nueva concepción, para garantizar la debida tutela de los derechos de las personas afectadas[14]. En una interpretación que contemple los derechos humanos y la protección integral de los derechos de dichas personas, debe considerarse, específicamente, las garantías legales a fin de promover el efectivo ejercicio de sus derechos.

Las referidas garantías deben estar contenidas tanto en las normas civiles, procesales y penales a fin de lograr una mayor y mejor tutela jurídica por medio del control jurisdiccional.

36. La INDDHH entiende que es de suma importancia el mantener la congruencia y coherencia en el conjunto del sistema (y en las diferentes normas que integran el orden jurídico positivo uruguayo), a fin de no establecer modificaciones legales que distorsionen la finalidad perseguida o que resulten contradictorias entre sí. En este sentido es importante no incurrir en imprevisiones que signifiquen, de una u otra forma, dificultades en el momento de la aplicación del derecho.

37. A tales efectos el Subgrupo temático del GT “Salud Mental y Derechos Humanos” referido a Representación Legal y Jurídica, se abocó específicamente al estudio de los diferentes institutos y procesos judiciales contenidos en las diferentes normas civiles, procesales y penales. Conforme a ello se analizaron los artículos vinculados al tema previstos en el  Código Civil, Código General del Proceso, Código Penal, Ley Orgánica de los Tribunales y Ley Orgánica del Ministerio Público y Fiscal.

38. La INDDHH remite al documento elaborado por el referido Subgrupo, donde se recomiendan pautas para dicha armonización; así como aspectos vinculados a la terminología empleada en  diferentes normas; el uso de denominaciones y su adecuación a las nuevas concepciones y cuestiones relativas a la salud mental, que deberían ser consideradas en el transcurso del trámite parlamentario[15].

39. A decir de un integrante del Grupo de Trabajo “Salud Mental y Derechos Humanos”, “(…) la vulneración de derechos humanos en el campo de la Salud Mental ha quedado detenida en el tiempo y provoca confrontaciones y discrepancias, que pueden ser transitables, en la medida que no sean tratadas, desde posicionamientos disciplinares y de territorios de acción-situación y reflexión diversos, como extremos de un conflicto.

Las confrontaciones basadas en diferencias son necesarias como un prólogo que provoque puntos de encuentro y elaboración en esta labor que es compleja, en la medida que implica movilizar una construcción normativa producto de otras épocas que sostiene, hasta los tiempos actuales las prácticas en salud mental. Cuestión que va de la mano con otra movilización importante, la de un cambio social y cultural en el imaginario social y la praxis, relativos a la salud mental.”[16]

Finalmente la INDDHH desea destacar que debido a la complejidad del campo de la salud mental, el proceso de elaboración y aprobación de un proyecto de ley de Salud Mental constituye un desafío que debemos enfrentar entre todas y todos, para conseguir que el mismo consagre efectivamente el ejercicio del derecho a la salud mental, como un componente integral del derecho humano a la salud. Pero sobre todas las cosas, para que el mismo dé cuenta de un  compromiso impostergable con el respeto de la dignidad inherente a todo ser humano, para  la superación del dolor y el estigma que durante demasiado tiempo han debido soportar muchos habitantes de nuestro país.

[1] Presentado por el Poder Ejecutivo al Parlamento 14 de diciembre de 2015.

[2] De acuerdo con lo dispuesto en el Artículo 66 de la Ley N° 18.446,  el día 13 de noviembre de 2014, se instaló el Grupo de Trabajo sobre Salud Mental y Derechos Humanos en la INDDHH. Dicho grupo está conformado por diversos actores institucionales y sociales involucrados en la temática, con el fin de garantizar políticas públicas y estrategias integrales referidas a la promoción de la salud mental y la prevención del sufrimiento psíquico en sus diversas manifestaciones y/o grados, desde un enfoque de Derechos Humanos.

El Grupo de Trabajo reúne representantes de diversas instituciones estatales y organizaciones sociales: Ministerio de Salud Pública (Dirección de Salud Mental), ASSE (División Salud Mental), UDELAR, Federación de Funcionarios de Salud Pública, Asamblea Instituyente (por Salud Mental, Desmanicomialización y Vida Digna), Colegio de Abogados, Sociedad de Psiquiatría del Uruguay, Coordinadora de Psicólogos del Uruguay, Comisión Honoraria de Patronato del Psicópata, Inspección General para la Asistencia de Psicópatas, Secretaría de DDHH de Presidencia de la República, Centro de Investigación en Psicoterapias y Rehabilitación Social (CIPReS) y representantes del Consejo Directivo y Equipo Técnico de la INDDHH

[3] Para dotar al trabajo de mayor operatividad  y facilitar el cumplimiento de los objetivos planteados, en la reunión plenaria del grupo de Trabajo “Salud Mental y Derechos Humanos”, de fecha 3 de setiembre de 2015, se conformaron seis Subgrupos para el abordaje de distintos ejes temáticos: 1) Salud mental. Concepto y concepciones desde la perspectiva de DDHH.  2) Grupos que requieren de mayor protección de sus derechos fundamentales (Niños/as, adolescentes, Adultos mayores, Personas privadas de Libertad, Mujeres, Personas en situación de calle, Personas internadas en diversas situaciones de atención en salud mental, Personas y Grupos LGBTI). 3) Representación legal y jurídica: inimputabilidad, declaración de incapacidad, curadurías, administración de bienes, asistencia jurídica. Pericias judiciales. 4) Normas de procedimiento y organización a efectos de dar cumplimiento del derecho a la salud mental. 5) Órgano de Revisión. 6) Capacitación y Formación permanente de los Equipos y Profesionales. Los Subgrupos produjeron cinco documentos que fueran presentados al Consejo Directivo de la INDDHH en abril de 2016. A partir de estos documentos se elaboró el presente informe.

[4] Presentado por el Área Programática para la Atención en Salud Mental del Ministerio de Salud Pública (MSP) el 4 agosto de 2015.

[5] La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (13 de diciembre de 2006), es el instrumento comprensivo e integral para proteger y promover la dignidad y los derechos de las personas con discapacidad. Concebida como un instrumento de derechos humanos con una dimensión explícita de desarrollo social, la Convención señala un cambio paradigmático de las actitudes y enfoques respecto de las personas con discapacidad, constituyéndose en la base de los estándares de derechos humanos, los cuales deben ser respetados, protegidos y cumplidos por el Estado:

1. El derecho a un nivel de vida adecuado y a protección social (Artículo 28 de la CDPD).

2. El derecho al goce de una salud física y mental del más alto nivel posible (Artículo 25 de la CDPD).El artículo 25 de la CDPD exige que las personas con discapacidad reciban los servicios de salud que requieran tan cercano a sus comunidades como sea posible. También exige que dichas personas reciban la misma variedad, calidad y estándar de atención sanitaria que los demás, sea esta gratuita o asequible, incluida la salud sexual y reproductiva.

3. El derecho al ejercicio de la capacidad jurídica y el derecho a la libertad personal y la seguridad de la persona (Artículos 12 y 14 de la CDPD). El artículo 12 de la CDPD establece que las personas con discapacidad tienen el derecho a ser considerados como personas ante la ley en todas partes. También reafirma los derechos a ejercer su capacidad jurídica en igualdad de condiciones con los demás en todos los aspectos de la vida. Por consiguiente, ellas deben estar siempre en el centro de todas las decisiones que les afecten, incluyendo su tratamiento, el lugar en donde viven, y sus asuntos personales y financieros. El artículo 12 también establece que, cuando sea necesario, las personas afectadas deben contar con apoyo para el ejercicio de su capacidad jurídica. Esto quiere decir que deberían tener acceso a una persona o a un grupo de personas de confianza que puedan explicarles los asuntos relacionados a sus derechos, su tratamiento y otros temas relevantes, y que les puedan ayudar a interpretar y comunicar sus elecciones y preferencias. Entre las personas que brindan apoyo se pueden incluir defensores, un defensor personal, servicios comunitarios, asistentes personales y los mismos pares.

El artículo 14 de la CDPD (el derecho a la libertad y a la seguridad de la persona) es una disposición importante en relación a la hospitalización sin consentimiento informado. Afirma que a las personas con discapacidad no se les puede privar de su libertad de un modo ilegal o arbitrario, que toda privación de libertad debe ser conforme a la ley, y que la existencia de una discapacidad en ningún caso justificará la privación de libertad.

4. Protección contra la tortura y tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, como también contra la explotación, la violencia y el abuso (Artículos 15 y 16 de la CDPD). El Artículo 15 exige la adopción de todas las medidas adecuadas para impedir que las personas con discapacidades sean sometidas a tortura o tratos y penas crueles, inhumanas o degradantes. Este Artículo también establece que nadie debe ser sometido a experimentos médicos o científicos sin su libre consentimiento. El Artículo 16 exige la toma de todas las medidas necesarias para proteger y prevenir a las personas contra cualquier forma de explotación, violencia y abuso. Asimismo, la recuperación y la reintegración deben tener lugar en un entorno que sea favorable para la salud, el bienestar, el auto-respeto, la dignidad y la autonomía de la persona, y que tenga en cuenta las necesidades propias del género y la edad. Es también de suma importancia el hecho de que el Artículo 16 exige que todos los establecimientos y programas diseñados para la prestación de servicios a las personas con discapacidad sean supervisados en forma efectiva por autoridades independientes.

5. El derecho a vivir en forma independiente y a ser incluido en la comunidad (Artículo 19 de la CDPD). El artículo 19 establece que las personas con discapacidad tienen el derecho a vivir en la comunidad y que los gobiernos deben adoptar medidas efectivas y pertinentes para facilitar su plena inclusión y participación en la sociedad. Establece, además, que las personas tienen derecho a decidir dónde y con quién vivir; no deben ser obligadas a vivir en una vivienda determinada. De manera significativa, el Artículo 19 también establece que las personas deben recibir acceso a una variedad de servicios de asistencia domiciliaria, residencial y otros tipos de apoyo comunitario, incluida la ayuda personal necesaria para facilitar la vida e inclusión en la comunidad, y para prevenir el aislamiento o separación de la comunidad. Los conceptos de inclusión y participación indicados en el Artículo 19 se expresan con mayor detalle en otros artículos de la Convención, incluidos aquellos acerca de los derechos a la educación, al trabajo y al empleo, y a la participación en la vida política, pública y cultural, y en actividades recreativas, de esparcimiento y deporte.

 

[6] La internación se realizará como último recurso, habiéndose agotado todas las alternativas ambulatorias. En caso de ser necesario, será realizada por el menor tiempo posible en hospitales generales, con los resguardos de las garantías del debido proceso.

[7] El Subgrupo que abordó Definición: Concepto y concepciones de Salud Mental contó con la participación de la Sra. Ana Roca, Representante de familiares del Patronato del Psicópata, la Lic. Susana Ferrer por la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay y la Dra. Eva Palleiro por CIPRES.

[8] Por ejemplo, a la hora de adoptar cualquier medida relacionada con los niños/as, se deben aplicar los principios rectores de la Convención sobre los Derechos del Niño: Protección integral, Interés superior, Autonomía progresiva y Opinión del niño/a en todas aquellas cuestiones que le afectan, así como el Código de la Niñez y Adolescencia y otras normativas nacionales e internacionales en la materia. 

[9] Se entiende por demencia al síndrome clínico caracterizado por la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, que representa una pérdida respecto al nivel previo y que reduce de forma significativa la autonomía funcional. El hecho de que las demencias se deban a causas orgánicas (desórdenes o daños cerebrales), ha sido la justificación para no incluirlas en las normativas de salud mental. En el año 2012 la OMS sacó un reporte exhortando a los gobiernos del mundo a declarar la demencia como una prioridad de salud pública.

[10] El Subgrupo que abordó esta temática contó con la participación Facultad de Psicología - UdelaR - Dra. Ma José Bagnato y Mag. Rossina Machiñena, Coordinadora de Psicólogos del Uruguay: Lic. Susana Ferrer Salud Mental en Comunidad - Fac. de Medicina - UdelaR: Dra. Alicia Canetti - Facultad de Enfermería - UdelaR - Lic. Álvaro Díaz - Departamento de Antropología Social - Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación - Dra. Sonnia Romero - Universidad de la República: Dra. T.S. Silvia Rivero y Dra. Sandra Romano - (Coordinadora).

Desde este espacio se inició un relevamiento de la situación actual de la formación de los profesionales en Salud Mental y Derechos Humanos, y se pensaron proyecciones posibles para extender y profundizar la formación en DDHH en las carreras curriculares de UDELAR.

 

 

 

[11] Dichos órganos pueden ser clasificados en dos categorías:

1. Supervisión y revisión de los procedimientos que involucran a personas que son admitidas o tratadas involuntariamente; constituye una función judicial o cuasi-judicial.

2. Supervisión y revisión del bienestar de las personas con sufrimientos mentales. Puede estar estipulada en la ley, y en algunos casos puedan preverse sanciones por no seguir sus instrucciones, pero no opera como un “tribunal” que pueda imponer restricciones a la libertad de los individuos ni decidir que los pacientes involuntarios sean externados. Estos dos tipos de órganos pueden ser completamente independientes entre sí, componiéndose por miembros con distintas cualificaciones y con facultades y funciones distintas, o puede asignarse a un único órgano facultades para llevar a cabo la totalidad de las funciones mencionadas.

[12] Este Subgrupo Temático realizó un total de seis reuniones que tuvieron lugar el 10 de setiembre, el 24 de setiembre, el 1 de octubre, el 15 de octubre, el 22 de octubre y el 29 de octubre del año 2015. Instituciones participantes: Asamblea Instituyente Por Salud Mental, Desmanicomialización y Vida Digna - Representantes: Lic. Sebastián Batista y Estudiante de Trabajo Social, Selene Favale, Clínica de Psiquiatría de Facultad de Medicina (UdelaR) - Representante: Dr. Ramiro Almada, Colegio de Abogados del Uruguay Representante: Dra. Sonia Dómine, Coordinadora de Psicólogos del Uruguay - Representante: Lic. Cristina Antúnez-Maciel, Asociación Civil de familiares y usuarios ¿Y porque no… Nuestro Propio Horizonte? Representante: Dra. María Judit Kakuk, Grupo de usuarios ASUMIR - Representante: Sra. Andrea Acuña, Sociedad de Psiquiatría del Uruguay Representantes: Dr. Ricardo Acuña y Dr. Luis Villalba, Radio Vilardevoz - Representantes: Lic. Mónica Giordano y Lic. Cecilia Baroni, INDDHH Directora Dra. Mirtha Guianze y Dra. Serrana Sienra

[13] Compuesta por: a) Dos miembros representantes del Ministerio de Salud Pública, uno de los cuales la presidirá. b) Tres miembros representantes de la Universidad de la República designados uno de ellos a propuesta de la Facultad de Medicina, otro a propuesta de la Facultad de Psicología y otro a propuesta de la Facultad de Derecho. Se observará que todos ellos estén vinculados a la temática de la presente ley. e) Un miembro representante de las organizaciones más representativas de los trabajadores de la salud mental. d) Un miembro representante de las organizaciones más representativas de las personas con trastorno mental. e) Un miembro representante de las organizaciones más representativas de los familiares de las personas con trastorno mental.

 

[14] El Subgrupo que abordó esta temática (espacio del cual participaron representantes del Colegio de Abogados del Uruguay, Asamblea Instituyente por Salud Mental Vida Digna y Desmanicomialización, Secretaría de Derechos Humanos de Presidencia de la República e integrantes del Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura (INDDHH - MNP), analizó los artículos vinculados a los temas previstos en la Constitución de la República, Código Civil, Código General del Proceso, Código Penal, Ley Orgánica de los Tribunales, Ley Orgánica del Ministerio Público y Fiscal y Convención sobre los Derechos de las personas con Discapacidad, produciendo un detallado documento que expone reflexiones y propuestas, a considerar en futuros análisis referidos a la ley de Salud Mental. Se trata pues este de un primer aporte de la INDDHH sobre el tema, y se estarían haciendo llegar las propuestas más concretas y en forma de articulado en el correr del trámite parlamentario.

[15] El citado texto, así como los otros cuatro documentos elaborados por los Subgrupos temáticos, conforman el Anexo del presente Informe.

[16] Extraído de la Memoria narrativa del Grupo de Trabajo “Salud Mental y Derechos Humanos” de la INDDHH

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