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Entramando - Fortalecimiento de redes para la prevención en el ámbito comunitario

Guías

Pautas teóricas de soporte para el trabajo sobre material audiovisual basado en entrevistas.
1. Introducción

En el marco del proyecto Entramando Fortalecimiento de redes para la prevención en el ámbito comunitario, se definió la realización1  de material audiovisual que contribuya a la transferencia de recursos para el acompañamiento no específico a personas que se vinculan con drogas y pueden presentar riesgos asociados a su uso.

Entendemos la prevención como “un proceso activo de implementación de iniciativas tendentes a modificar y mejorar la formación integral y la calidad de vida de los individuos […]” (E. Martín 1995); generando estrategias y acciones continuas que apunten al fortalecimiento de los factores de protección en los ámbitos individuales, familiares y comunitarios. Prevenir implica realizar un aporte significativo que permita evaluar riesgos y beneficios a la hora de decidir vincularse con las drogas, para ello resulta fundamental democratizar el acceso a información basada en evidencia científica, así como brindar herramientas que permitan gestionar los riesgos y daños asociados al uso de drogas. Se vuelve un factor primordial de prevención, el abordaje que apunte a cuestionar mitos y prejuicios, disminuyendo la estigmatización de la que son objeto las personas que usan drogas.  

En pos de estos objetivos, en el proyecto Entramando se abordan contenidos conceptuales desde una metodología de talleres vivenciales, dinámicas lúdicas y soporte de material  audiovisual,  desde el enfoque de la Estrategia Nacional de Drogas: centrado en el respeto a los DDHH, la promoción de la salud integral de las personas y su entorno, desde un enfoque de género y perspectiva de interseccionalidad.  

Dentro de los contenidos conceptuales se considera un aporte fundamental brindar recursos prácticos para el acompañamiento de personas que usan drogas,  que puedan ser llevados adelante por diferentes actores. En la prevención en el ámbito comunitario diferentes contextos: una policlínica, un centro barrial, una institución educativa, una plaza, la esquina, pueden ser el marco para realizar acciones preventivas.

El cometido principal del presente material, es ofrecer de forma atractiva y accesible, recursos de prevención en la modalidad de encuentros interpersonales. Los videos muestran ejemplos de estos posibles encuentros, en dos versiones: sin contar con recursos específicos y con la utilización de diferentes técnicas y herramientas. Las presentes pautas teóricas acompañan un análisis de los mismos, explicitando los recursos empleados.  

2. Material audiovisual
2.1. Características y fundamentación

Para el desarrollo del material audiovisual se priorizaron en esta primera edición algunos contextos y usos de drogas que interesan especialmente.

El consumo de alcohol requiere ser mirado con atención en nuestro país, dado su alto uso. En las conversaciones cotidianas, muchas veces cuando hablamos de drogas, no aparece el alcohol como una de ellas o la preocupación en torno al tema se asocia al consumo realizado por jóvenes en espacios públicos. Sin embargo, del último Informe especial sobre Consumo de Alcohol en Uruguay (junio 2019) se desprende que el alcohol es la droga más consumida en nuestro país, siendo declarado un consumo habitual por más de la mitad de las personas (59%). Para desarrollar los perfiles de los personajes, se tuvo en cuenta que, si bien la edad promedio en que se inicia el consumo de alcohol en Uruguay es 16,8 años, la frecuencia del consumo aumenta con la edad, esto es aquellos que consumen más días en la semana se encuentran con mayor probabilidad entre los consumidores de 56 a 65 años2. A su vez el perfil de los usuarios problemáticos de alcohol es en un 73,1% de varones. La elección del personaje que funciona como agente de prevención comunitario, tiene que ver con evitar el reforzamiento de los estereotipos de género que ubican a las mujeres en el lugar de cuidado. Demostrando que cualquier persona puede oficiar de agente de prevención, contando con las herramientas adecuadas.

En cuanto al uso de cannabis, a partir de la Ley 19.172 de Control y regulación del estado de la importación, producción, adquisición, almacenamiento y distribución de cannabis, se percibe en el proceso de implementación de acciones del área de Prevención de la JND una preocupación en el imaginario colectivo por la posible influencia de este accionar en la percepción de riesgo. “La percepción de riesgo es una medida subjetiva de percepción del daño asociado al consumo de determinada droga. Es una actitud o predisposición que participa de alguna manera en lo conductual. Es una construcción subjetiva, una interpretación del individuo concreto pero que se nutre también de las representaciones sociales de su entorno” (OUD 2019). Si bien podemos decir que una percepción de riesgo alta constituye un factor de protección y es esperable que en la medida que esta aumenta el consumo descienda, esto depende de diversos factores entre ellos la sustancia, en el caso del alcohol por ejemplo no parece tener relación con el consumo: “lo que se ha encontrado en la serie de estudios realizados es que aún con una percepción elevada del consumo de alcohol, las prevalencias de consumo también se mantengan elevadas” (OUD 2019). Resulta entonces interesante complejizar la idea de percepción de riesgo,  como decíamos no es una apreciación objetiva sino que es un imaginario sostenido en representaciones sociales y culturales. Muchas veces, aún en conocimiento de los riesgos, la persona puede persistir en su conducta de consumo a causa del placer que le da el uso de la droga en el arraigo de su identidad, o porque considera que esa consecuencia negativa no le va a ocurrir (Le Breton 2011). Es por ello, que la información por sí sola no reviste un factor de protección, debe seleccionarse qué tipo de información según el momento en que se encuentre la persona en su relación con las drogas, y se deben usar, especialmente en la adolescencia otras herramientas.

Como dato de la realidad, podemos tomar en cuenta de la VII Encuesta Nacional sobre consumo de drogas en estudiantes de Enseñanza Media (OUD 2016) que el 50,7% de estudiantes considera que fumar marihuana una o dos veces en la vida no conlleva ningún riesgo. Esta percepción va en aumento en relación con la frecuencia de uso, el 60,2% considera que fumar marihuana frecuentemente implica un gran riesgo. En cuanto a la elección de los personajes para representar la situación referente al uso de marihuana, se tuvo en cuenta que los varones mantienen una frecuencia mayor de uso diario 10,1 en relación a un 7,8 de mujeres (OUD 2016). El personaje que funciona como agente de prevención está representado por una mujer, dando cuenta del elevado porcentaje de mujeres que trabajan en la enseñanza, un 74% frente a un 26% de varones (INMUJERES 2017: 26).

Como se puede apreciar, los cortos reflejan interacciones que despliegan dos vectores de acción/reacción diferentes. En cada una de las situaciones se puede trabajar sobre una serie de acciones de parte del agente de prevención que aunque posiblemente bien intencionadas, sin las herramientas adecuadas redunda en una reacción adversa por parte de la persona usuaria de drogas. Asimismo, en cada una de estas situaciones se ofrece también una versión, en la cual, el agente aplica algunas herramientas concretas y esto repercute en ciertas modificaciones en la subjetividad o conducta del usuario. Pasaremos a continuación a analizar ambas versiones, sus acciones y efectos.

2.2. Comentario versiones alfa

Denominaremos versiones alfa a aquellas en las cuales los resultados de las acciones generan respuestas negativas, a través de evasivas, molestia e incluso enojo manifiesto. En consecuencia se obtura la comunicación, por lo que intentar retomar acciones con los usuarios a partir de este punto implica sin dudas mayor esfuerzo.  Es importante destacar que no hay en quienes funcionan como agentes de prevención una intencionalidad negativa en su accionar, sino un deseo de ayudar pero que, al no contar con las herramientas comunicacionales adecuadas el resultado no es positivo.

Video: Acompañamiento no específico en centro educativo (publicado en https://youtu.be/-DWH3FdoFME)

Como se puede apreciar en esta versión, la educadora (dependiendo del contexto institucional puede ser una adscripta, psicóloga, trabajadora social, educadora social)  desarrolla una serie de elementos contraproducentes a la hora de mantener una conversación con el adolescente.

En primer lugar, antes de la llegada de Santiago, en la conversación telefónica manifiesta el tiempo en el que estima quedará libre. Esto connota que ella considera que será un asunto de rápida resolución que le permitirá luego seguir con otras de sus tareas. Siendo que el tiempo que cada uno de estos encuentros demanda es único y se debe estar disponible para que se desarrolle a su ritmo, resulta fundamental proveer a quien pretende acompañar del espacio necesario.

Luego la interacción se transforma en un monólogo en el que no busca conocer la voz del estudiante, es ella quien le pone palabras a la situación y al problema. Como veremos más adelante, suspender el juicio es un elemento clave para establecer una comunicación basada en la confianza. Concluye esta intervención,  manifestando que ya se comunicaron con los padres. Esto genera una visible alteración en Santiago, quien reacciona levantando el tono y enfrentando a la educadora. Pone al mismo tiempo en evidencia la incongruencia del discurso del adulto: “Querían hablar primero conmigo y ya llamaron a mis viejos (...)”. Esta actitud de la educadora no permite que el estudiante pueda hacerse responsable de sus propios actos ni fortalecer su autoeficacia para tomar decisiones sobre su vida.

La educadora en este caso corrige constantemente al estudiante, en la medida en que las respuestas de Santiago van subiendo de tono, no hay una respuesta empática. Muchas veces quienes llevan adelante estos encuentros cuando oyen cosas que consideran equivocadas sienten a menudo la necesidad de corregir. Este fenómeno se denomina reflejo de corrección y es una conducta que suele provocar resistencia en el otro. Las correcciones, aún cuando sean correctas en sí, son en general contraproducentes ya que suelen llevar a una argumentación entre la persona y la entrevistadora, reforzando la resistencia de la persona.Si la educadora contiene su reflejo de corrección y en su lugar escucha con empatía  mostrando con su reflexión que entiende la dificultad, muy probablemente la comunicación se desarrolle de manera más efectiva.

Finalmente, es la educadora, quien determina no sólo el tipo de consumo que tiene Santiago sino las alternativas al mismo, sin recabar información de cómo el adolescente percibe la situación. Esta actitud es opuesta a la lógica de fortalecer la responsabilidad y la capacidad propia la persona para decidir saludablemente sobre su vida.  Esta anulación, trae como consecuencia, en un efecto de bola de nieve, el enojo de Santiago y finalmente una medida disciplinar que termina alejándolo del centro educativo.

Video: Acompañamiento no específico en comunidad (publicado en https://youtu.be/cXChHAeOm6k)

En esta escena vemos algunas características en común con lo anteriormente descripto. El agente de prevención presupone de antemano que su vecino no es aceptado en los trabajos porque: “se mandó muchas macanas (...)”. Vemos la expresión de un juicio de valor que repercute en una primera resistencia por parte del usuario. Al intentar cambiar de tema, vuelve a cometer el mismo desacierto, no escucha la forma en la que el otro percibe la falta de comunicación con su familia, y da una sentencia. En este punto la comunicación se obtura totalmente, el usuario se retira, y el agente de prevención lo responsabiliza del resultado negativo de la conversación: “(...) nos vemos cuando está más tranquilo”.

2.3. Análisis versiones beta
Video: Acompañamiento no específico en centro educativo (publicado en https://youtu.be/-DWH3FdoFME) 

En este caso vemos que la predisposición inicial de la educadora es de mayor disponibilidad y al decir “no se cuanto voy  a demorar” nos muestra una actitud abierta a la escucha y a lo inesperado que puede surgir cuando nos disponemos a acompañar lo que el otro trae en ese encuentro. La actitud de genuina curiosidad indagante es fundamental para el desarrollo de la confianza y la alianza en el encuentro.

Lo central en una entrevista en la que buscamos motivar un cambio en la persona es una mantener actitud de aceptación y respeto. Esta forma tiene como objetivo fortalecer la motivación propia de una persona y su toma de responsabilidad para el cambio. El entrevistador no actúa como experto sino que indaga sobre los pensamientos y reflexiones de la otra persona. Si bien se puede expresar preocupación sobre lo que pasa, se respeta la autonomía de la persona aún cuando la decisión sea la de no cambiar.

Al inicio del encuentro le pregunta a Santiago si él quiere saber por qué desde el centro educativo está preocupados. Con esta pregunta “¿Te cuento?” le muestra que él tiene control sobre la situación y refuerza su auto-responsabilidad. Se fortalece así la autonomía de la persona al solicitar permiso para abordar el tema. Pedir permiso para dar información es una forma de mostrar respeto por la persona y prevenir la resistencia, ya que la persona podrá aceptar o rechazar la información.

La docente realiza preguntas abiertas por ejemplo “¿cómo ves vos la cosa?”. este tipo de preguntas que son las que no se responden con sí o no, favorecen la comunicación centrada en la persona. Se le da espacio para hablar y pensar y se lo invita a contar lo que para él es importante.

Danzar con las resistencias esto ocurre cuando la persona da una señal de que está disconforme con el trato o con el giro que va tomando la comunicación. La persona interrumpe y critica o se vuelve callado o desinteresado. Cuando esto ocurre el entrevistador da un “recibo” de que ha entendido la situación y trata luego de encontrar una vía para seguir adelante con la entrevista. La educadora dice “No querés hablar de eso, hablemos de otra cosa”.

La docente realiza afirmaciones que deben realizarse solamente para mejorar la imagen que el usuario tiene de sí y pueden ayudarle a formarse una imagen como persona competente y responsable. El ejemplo en el video es cuando dice “vos ya sos grande, ya tenés 18, no vamos a decirte lo que tenés que hacer o lo que no”. Las afirmaciones debieran hacerse en segunda persona para destacar que no son los sentimientos o pensamientos del entrevistador que están en el centro sino que se parte del usuario.

Status quo – y la verbalización de la resistencia: Cuando se habla de cambios surge casi siempre la llamada verbalización del status quo y la verbalización de la resistencia en la persona al cambio. En este caso lo podemos ver cuando el estudiante dice “si fumar es legal”.

Para afrontar esas resistencias la educadora utiliza la herramienta de explorar la ambivalencia. El entrevistador analiza las razones de la persona tanto para permanecer en la relación como para abandonarla indagando los elementos positivos y negativos que trae el consumo. El entrevistador debe poder analizar las ventajas y desventajas del consumo actual. “¿Que está bueno de fumar marihuana? ¿Qué puede no estar tan bueno de fumar?”

Luego la educadora parafrasea lo dicho por el estudiante auto-confrontando sus afirmaciones,  “Me decis que hay cosas buenas de fumar y otras que no tanto”. Las paráfrasis funcionan como reflexiones simples, son reflejos directos sobre lo que el usuario ha dicho, pero con las palabras propias del entrevistador o con la ayuda de sinónimos. Las reflexiones se sienten más empáticas que las preguntas y facilitan al usuario continuar hablando a partir de un razonamiento empezado.

Si la persona muestra que está dispuesta a seguir adelante y realizar un cambio puede ser el momento de empezar a elaborar un plan de acción. Esto se pone a prueba con preguntas como: ¿Cuál será el próximo paso a dar?. Esto aparece cuando la docente le pregunta “¿Qué podrías hacer en los recreos?” El entrevistador deberá reprimir su reflejo corrector y no obligar o tratar de convencer a la persona de abandonar su relación con las sustancias. El objetivo en este estadio es al menos plantar una semilla para que la persona en el futuro pueda cambiar su forma de consumo, disminuyendo los riesgos asociados al mismo. La abstinencia puede ser un objetivo más pero no es el único y ciertamente no es el primero.

En general se finaliza el encuentro al llegar a una decisión y una toma de responsabilidad de realizar un cambio. Se calca la autonomía de la persona al destacar que la persona misma es la que determina qué le parece mejor hacer.
La situación es un recorte de lo que debería ser un proceso de encuentros. En este caso, se logra un avance, el estudiante acepta tomar una medida que reduciría las consecuencias negativas del uso de marihuana sobre su rendimiento académico. A partir de allí queda “la puerta abierta” para poder continuar trabajando junto con el joven, sobre el tipo de uso que tiene y la gestión de riesgos y daños asociados al mismo.

Video: Acompañamiento no específico en comunidad (pubicado en https://youtu.be/cXChHAeOm6k)

En esta versión vemos cambios en la herramientas comunicacionales utilizadas para acercarse al otro. Debemos recordar que el objetivo es aumentar la motivación para el cambio y encontrar el propio incentivo.

Al inicio del encuentro el Vecino 1 realiza una pregunta abierta “¿Cómo dice que le va?”. Se inicia así un intercambio basado en colaboración, buena disposición y aceptación. Las preguntas abiertas comienzan por ejemplo con Cómo, De qué manera, Qué o Cuándo. Las preguntas abiertas muestran que el entrevistador se interesa sobre cómo piensa y siente el usuario en torno al tema de la comunicación. Al usuario se le da espacio para hablar y pensar, y se le invita a contar sobre aquello que es actual e importante.

A continuación realiza una invitación al intercambio, pide autorización para conversar con el Vecino 2. Es importante obtener un acuerdo respecto al tema de comunicación sobre la base de pedir permiso para indagar en la visión de la persona sobre lo que sucede/ ha sucedido.

En esta etapa lo que el Vecino 1 hace es vincular, busca establecer una afinidad positiva con el otro. Es muy importante este aspecto al inicio de todo intercambio que tenga como objetivo motivar.

Luego se inicia un intercambio en base a preguntas que buscan exploración “¿Qué le dicen cuando no lo aceptan?”. Luego de la pregunta hay una escucha abierta para entender los pensamientos y las valoraciones del otro en relación a su dilema. Es importante en esta etapa escuchar activamente e intentar entender cómo ve el otro su problema.

Realiza solo una afirmación “¡Que macana!” solamente para empatizar con el Vecino 2. Esto ayuda a fortalecer la alianza. Es especialmente importante evitar la confrontación y culpar o criticar al usuario.  

El entrevistador continúa realizando preguntas abiertas que dan oportunidad  a la persona de hablar sobre sus deseos, capacidades, motivos y necesidades de cambio. Una meta importante es que la persona encuentre sus propios argumentos para el cambio. Vemos que hay un avance para esto cuando el Vecino 2 habla del nieto. A diferencia de la versión alfa en la que el Vecino 1 asume cuál es la motivación del otro y la deposita en su hija, en esta ocasión le permite a través de las preguntas abiertas que surja la motivación principal en sus propias palabras. Es importante que la persona identifique sus propias metas y valores y que exprese sus propios motivos para el cambio. Un principio fundamental es que cuando es la propia persona que verbaliza deseos, necesidades, motivos y confianza en su capacidad de cambio, aumentan las probabilidades de lograr el mismo. Cuando es el entrevistador que da consejos, aunque quizás use los mismos argumentos que la persona, esto no tiene el mismo efecto.

El entrevistador realiza una afirmación de estímulo: “Alguna solución le vamo´a encontrar”. El apoyo a la confianza en sí mismo implica que permanentemente se cree en la capacidad de la persona para resolver problemas y encontrar maneras de satisfacer sus necesidades.

A continuación el Vecino 1 realiza un resumen. Los resúmenes son largas reseñas de lo que el usuario ha contado. Se elige resaltar algunas cosas que quiere reafirmar, por ejemplo lo que se refiere a la capacidad o necesidad de cambio. “Se toma alguna copa y al otro día está difícil levantarse temprano”, “se enoja la hija”. Resumir es una manera importante de reunir lo que ya se ha dicho y de preparar al usuario para el cambio. Resumir añade fuerza a la escucha reflexiva, en especial en relación con las inquietudes y comunicación de cambio. El resumen se utiliza para resaltar la ambivalencia del usuario sobre sus hábitos de consumo de sustancias y dirigirlo hacia un mayor reconocimiento de sus problemas e inquietudes

Los usuarios tienen más probabilidad de sentirse motivados a cambiar su conducta de consumo de sustancias cuando ven una diferencia o discrepancia entre sus hábitos actuales de consumo y los problemas relacionados, y cómo les gustaría que fuera su vida, es decir su salud y las relaciones con los demás. En esta intervención se ayuda a crear disonancia, el objetivo es crear y amplificar la discrepancia entre la conducta actual y las metas y los valores en general desde el punto de vista del usuario. En este caso queda clara la discrepancia entre su tipo de consumo de bebidas alcohólicas y sus deseos de estar con su nieto.

Luego el Vecino 1 intenta verbalizar la necesidad del cambio “¿Nunca pensó en buscar ayuda?”. Y ante la respuesta reticente pide autorización para dar información “¿Quiere que le cuente?”, mostrando respeto por la persona y previniendo la resistencia. Como ya se comentó para la situación anterior, el objetivo en este estadio es al menos plantar una semilla para que la persona en el futuro pueda cambiar su forma de consumo. A diferencia de la versión alfa, el final deja abierta la posibilidad que “otro día le cuente”, podemos inferir que el vecino se va pensando en la conversación, y sabe a quién recurrir cuando esté preparado para comenzar las acciones de cambio.

A modo de síntesis

Es frecuente que se deban tener varios encuentros estimulando la motivación, para ello es fundamental dejar en claro que se está disponible para cuando la otra persona decida acudir. Lograr un encuentro positivo aumenta la probabilidad de que se de continuidad en el intercambio. Después de una o algunas conversaciones motivadoras, cuando el usuario adquiere conocimientos y recursos emocionales, puede seguir por sí mismo trabajando por el cambio. Cuando está motivado para el cambio pero no sabe cómo hacer para lograrlo, se ofrecen otras intervenciones. Para ello es importante conocer la red de recursos disponibles para poder ofrecer un abanico de posibilidades.

Bibliografía
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  • Organización Panamericana de la Salud (2010). Intervención breve. Recuperado de https://www.who.int/substance_abuse/activities/assist_intervention_spanish.pdf
Notas

1 Elaboración de los guiones y la presente guía: Lic. Gabriela Olivera (SND), Prof. Sabrina Speranza (SND) Dr. Virginia Cardozo (OPS-SND)
2 Representando un 10% contra un 0,4 en la franja de de 15 a 18 años y 0,2 en la franja 19 a 25.

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