Resolución N° 1640/2026 de vulneración con recomendaciones
Resoluciones
I) ANTECEDENTES:
Se recibe denuncia con fecha 9 de octubre de 2025, por correo electrónico, de quién relata una situación que involucró a su hijo, el cual perdió la vida el día 5 de junio de 2025, luego de la intervención por un policía en el Hospital de Clínicas.
Luego de analizados los requisitos de admisibilidad establecidos por la ley 18.446 y el reglamento de la INDDHH, la denuncia fue admitida con fecha 21 de octubre de 2025, por el Consejo Directivo.
Relata la denunciante que, el fallecimiento de su hijo se habría producido como consecuencia de un disparo efectuado con arma reglamentaria por un funcionario policial en el interior del Hospital de Clínicas.
Señala que su hijo, fue diagnosticado con trastornos psiquiátricos desde los cuatro años, con antecedentes de consumo problemático desde los dieciséis, y múltiples internaciones en hospitales y refugios. En su relato, la denunciante manifiesta que al momento de los hechos se encontraban presentes aproximadamente veinte funcionarios policiales, así como personal médico, de enfermería y de seguridad privada del Hospital de Clínicas, quienes habrían intervenido de diversa forma en el procedimiento que culminó con el fallecimiento de su hijo.
Los hechos ocurrieron durante un procedimiento de contención iniciado luego de que el paciente se negara a abandonar las instalaciones tras recibir el alta médica. Manifiesta que, el registro audiovisual obtenido muestra que su hijo, habría fallecido en el propio lugar del disparo, sin que se observaran maniobras inmediatas de reanimación.
Relata que, los videos evidencian un espasmo post mortem compatible con muerte instantánea y, según testimonio de los presentes, uno de los policías intervinientes patea la cabeza al pasar. De hecho, las pericias iniciales indicarían que el disparo fue realizado a una distancia inferior a treinta centímetros, pese a la disponibilidad de medios menos letales que podrían haberse utilizado para la reducción del paciente.
Así mismo nos informa que, en los documentos médicos del Hospital de Clínicas se consigna que el paciente “llegó con vida y falleció en block quirúrgico”, sin embargo, al momento del reconocimiento del cuerpo la madre observó únicamente el orificio de bala, sin evidencias de intervención médica. Nos manifiesta además que, en cuanto a la cadena de custodia, se reportan serias irregularidades.
Respecto a la documentación clínica, la denunciante manifiesta que, la Fiscalía habría recibido únicamente dos hojas de historia clínica del Hospital de Clínicas, en tanto que el Hospital Vilardebó donde el paciente había estado internado previamente no habría remitido su historia completa, circunstancia que la madre logró parcialmente suplir mediante una copia informal obtenida por vías personales. Agrega a esto que, incluso con su hijo en vida habrían solicitado la HC y se lo negaron.
Con fecha 5 de diciembre de 2025, se libraron los oficios DEN 0772, 0773 y 0774 /2025 dirigidos a Hospital de Clínicas, Ministerio del Interior y Ministerio de Salud Pública respectivamente.
Con fecha 21, y 22 de enero de 2026, se reiteran oficios DEN 0072, 0076 y 0077/2026 dirigidos a Ministerio del Interior, Hospital de Clínicas y Ministerio de Salud Pública, respectivamente.
Con fecha 27 de enero de 2026, se reciben respuestas de los oficios por parte de los 3 organismos públicos.
De todo lo expuesto se procedió a dar vista con fecha 2 de febrero a la denunciante, no realizando mayores observaciones.
Las presentes actuaciones se inscriben en el marco de las competencias establecidas por el literal J) del artículo 4 y artículos 5, 11, 20 y 32 de la Ley N.° 18.446. En tal sentido, corresponde desarrollar una opinión razonada y fundamentada por parte de esta Institución.
El objeto de la indagatoria realizada, consistió en determinar si hubo o no vulneración del derecho a la vida por parte de los organismos públicos.
El hecho ocurrió en circunstancias en que, su hijo se negaba a retirarse del Hospital de Clínicas en medio de una crisis aguda de su patología psiquiátrica, tomando así un porta suero, el cual lo comenzó a manipularlo de manera amenazante, y un policía le dispara un tiro en el pecho.
De la información aportada por la denunciante surge que: su hijo presentaba diagnóstico psiquiátrico desde la infancia, con antecedentes de internaciones y consumo problemático, encontrándose el día de los hechos en un contexto de crisis de salud mental.
Así mismo señala que el procedimiento se inició luego de que el paciente se negara a abandonar las instalaciones tras recibir el alta médica, encontrándose presentes aproximadamente veinte funcionarios, así como personal médico de enfermería y de vigilancia.
Corresponde señalar que, la denunciante aportó registros audiovisuales que evidenciarían, que, el disparo se produjo a muy corta distancia, que no se observaron maniobras inmediatas de reanimación en el lugar, que el cuerpo presentó un espasmo compatible con muerte instantánea y que uno de los funcionarios policiales habría efectuado un gesto inapropiado respecto del cuerpo.
Así mismo, sostuvo que, las pericias iniciales indicarían una distancia inferior a treinta centímetros en el disparo, pese a la disponibilidad de medios menos letales.
En relación con la documentación clínica, manifestó que, el registro hospitalario consigna que su hijo” llegó con vida y falleció en block quirúrgico”.
Además refiere que, al momento del reconocimiento del cuerpo no observó signos visibles de intervención quirúrgica, pese a su condición de enfermera y que además existirían discrepancias respecto a la hora consignada de fallecimiento, y no se habría remitido inicialmente la historia clínica completa a Fiscalía.
Así mismo, y en materia de preservación de evidencia, la denunciante indicó: que un porta suero identificado como elemento relevante habría sido declarado como perdido, que existiría divergencias entre informes balísticos respecto a trayectorias y órganos lesionados, y que la vestimenta del paciente presentaría perforación visible en fotografías pese a que informes oficiales señalaría lo contrario.
En cuanto a la trazabilidad del cuerpo la denunciante sostuvo que: existirían lapsos temporales sin registros claros de ubicación, que la identificación del cuerpo se realizó fuera de la morgue, en un pasillo sin cámaras, que inicialmente se produjo un error de identificación, y que no se le permitió verificar el cuerpo antes de la inhumanación pese a su solicitud expresa.
Por otra parte señaló que su interés principal no se limita en la actuación individual del funcionario policial, materia que sería de resorte exclusivamente penal, sino que radica en esclarecer la eventual existencia de una cadena de fallas institucionales en la actuación de coordinación entre los organismos intervinientes.
De la información aportada por el Hospital de Clínicas se desprende lo siguiente:
a) La existencia de un protocolo de manejo de paciente con excitación psicomotriz (EPM) indicada en casos de agitación leve a moderada, El objetivo de la misma es establecer comunicación efectiva para reducir la tensión y evitar medidas coercitivas.
b) Activación de contención farmacológica, indicada cuando existe riesgo de auto o hetero agresión o falla de la intervención verbal,
c) Activación de contención física y mecánica, indicada como última medida terapéutica cuando otras han fallado y hay riesgo inminente.
En este sentido el Hospital informa además que: a) la zona fue preservada inmediatamente, hubo intervención de la Policía Científica, c) El paciente fue aislado y trasladado a block quirúrgico.
De la información aportada por el Ministerio del Interior se informa:
a) La existencia de formación específica en salud mental para personal policial, es decir el Plan de Estudio 2026-2030 el cual se encuentra aprobado, donde se incorporó concomitantemente el Programa Nacional de la Salud del Policía.
b) La aplicación de protocolos de actuación en situaciones de crisis.
c) La intervención de efectivos policiales presentes en modalidad eventual.
d) La solicitud de apoyo al 911 ante la escalada del incidente.
e) La realización de reuniones técnicas posteriores para optimizar coordinación.
f) La compra de instalaciones de molinetes con identificación facial en los accesos del público, instalación de enrejados metálicos,
g) Un notorio incremento de incidentes violentos en determinadas áreas del Hospital, preocupando la existencia de casos donde pacientes han ingresado con armas blancas o elementos corto punzantes.
h) Que el personal de seguridad y vigilancia es escaso.
i) Creación de manera transversal a toda la carrera policial el área temática denominada “Salud Integral”, donde se incorpora en el Módulo único las unidades curriculares Salud mental y Adicciones, como también Hábitos saludables.
j) Capacitación en victimo-asistencia.
k) Instrucción en primeros auxilios emocionales, mediante la aplicación del Modelo de emergencias Psicosociales
l) Se procedió a enterar de lo sucedido a la Fiscalía de Flagrancia de 9 turno.
m) Instrucción de una Investigación administrativa la cual se encuentra en asesoría letrada de dicha Unidad Ejecutoria, destacándose que la funcionaria instructora concluye en la pertinencia de la clausura de dicha investigación y la instrucción de sumario administrativo.
Respecto a la información aportada por el Ministerio de Salud Pública, informó:
Desde el Programa Nacional de salud Mental se encuentra en desarrollo un Protocolo Nacional de Internación en situaciones de crisis aplicable a las emergencias y a los servicios de internación, con el objetivo de unificar los criterios en el SNIS.
II) CONSIDERACIONES DE LA INDDHH:
De la información que surge en el relato, de las pruebas aportadas por la denunciante, y de lo que indudablemente surge del video aportado por la denunciante, se puede señalar que, la misma es detallada, consistente y acompañada de elementos audiovisuales y documentales que si bien, no pueden ser valorados como plena prueba por esta Institución, constituyen indicios de examinar la adecuación de procedimientos estatales a los estándares de derechos humanos.
Uno de los aspectos que llama la atención es respecto al disparo, el cual según manifiesta la denunciante, se habría producido a muy corta distancia y en un contexto donde existían múltiples funcionarios presentes.
Sin perjuicio de que los organismos intervinientes, en sus respectivas respuestas, hayan informado la existencia de protocolos y mecanismos de coordinación operativa, el relato de la denunciante pone de manifiesto la necesidad de analizar, con mayor rigor, si en el caso concreto se agotaron efectivamente los mecanismos de contención verbal también denominados de desescalada (v. pág. 36 del expediente). En particular, corresponde examinar si se aplicaron medios menos lesivos y si se documentó adecuadamente la progresividad del procedimiento.
Atendiendo a la especificidad de las intervenciones en crisis de salud mental, particularmente en contextos de agitación o excitación psicomotriz, corresponde señalar que se trata de situaciones que requieren abordajes altamente especializados, orientados prioritariamente a la desescalada mediante estrategias no coercitivas, tales como la contención verbal, la reducción de estímulos y la generación de entornos seguros. Estas intervenciones deben estar conducidas por equipos de salud debidamente capacitados, limitando la participación de actores no sanitarios a situaciones excepcionales y siempre bajo criterio clínico.
Asimismo, considerando la historia de padecimiento en salud mental de la victima y sus antecedentes de internaciones recurrentes, se trataba de un usuario conocido por el sistema asistencial, lo que imponía un deber reforzado de previsión en la planificación de su egreso. Dicho deber comprende la evaluación de riesgos y la continuidad de cuidados, incluyendo dispositivos de acompañamiento y seguimiento posteriores al alta, a efectos de evitar situaciones de descompensación en el propio ámbito asistencial. En este marco, la ausencia de previsiones adecuadas y de una articulación efectiva entre los equipos intervinientes constituye una debilidad relevante en la respuesta institucional con potencial incidencia en situaciones que comprometen la vida y la integridad de las personas.
Asimismo, no surge de las actuaciones información suficiente que permita acreditar la existencia de instancias de capacitación específica del personal en relación con la aplicación del Protocolo, ni la implementación de planes de evacuación ante situaciones de crisis.
Conforme a la jurisprudencia en materia internacional señalamos a Montero Aranguren y otros vs Venezuela,[1] donde señala la necesidad y proporcionalidad del uso de la fuerza que recae sobre el Estado cuando el resultado es letal.
“67. El uso de la fuerza por parte de los cuerpos de seguridad estatales debe estar definido por la excepcionalidad, y debe ser planeado y limitado proporcionalmente por las autoridades. En este sentido, el Tribunal ha estimado que sólo podrá hacerse uso de la fuerza o de instrumentos de coerción cuando se hayan agotado y hayan fracasado todos los demás medios de control”.
“68. En un mayor grado de excepcionalidad se ubica el uso de la fuerza letal y las armas de fuego por parte de agentes de seguridad estatales contra las personas, el cual debe estar prohibido como regla general. Su uso excepcional deberá estar formulado por ley, y ser interpretado restrictivamente de manera que sea minimizado en toda circunstancia, no siendo más que el “absolutamente necesario” en relación con la fuerza o amenaza que se pretende repeler.”
“69. Según los Principios Básicos sobre el Empleo de la Fuerza y de Armas de Fuego por parte de Oficiales Encargados de Hacer Cumplir la Ley, las armas de fuego podrán usarse excepcionalmente en caso de “defensa propia o de otras personas, en caso de peligro inminente de muerte o lesiones graves, o con el propósito de evitar la comisión de un delito particularmente grave que entrañe una seria amenaza para la vida, o con el objeto de detener a una persona que represente ese peligro y oponga resistencia a su autoridad, o para impedir su fuga, y sólo en caso de que resulten insuficientes medidas menos extremas para lograr dichos objetivos. En cualquier caso, sólo se podrá hacer uso intencional de armas letales cuando sea estrictamente inevitable para proteger una vida. (incluir parte de fundamentación personal)”.
De acuerdo, y en referencia al estándar señalado por la jurisprudencia, particularmente en el caso Montero Aranguren y otros vs. Venezuela, se puede observar que, el uso de la fuerza solo puede emplearse en caso de peligro inminente de muerte o lesiones graves. Es decir, que se hayan agotado todas las vías o mecanismos, o medios de control disponibles.
En el caso en particular, y según la jurisprudencia interamericana toda intervención estatal que derive en la privación de la vida por parte de una persona, debe ser compatible con los estándares internacionales de derechos humanos, imponiendo al Estado el deber de acreditar que la medida fue absolutamente necesaria y que no existía una alternativa menos lesiva.
Atendiendo el caso en particular es importante señalar que los usos de la fuerza letal por parte del Estado solo pueden emplearse en circunstancias extremas frente a un peligro inminente de muerte o lesiones graves y siempre cuando no existan alternativas menos lesivas.
Aún más, tratándose de ausencia de registros completos o inconsistencias temporales tal como lo señala la denunciante, debilita la línea de tiempo de los hechos, generando incertidumbre, y desconfianza institucional para los familiares, quienes tienen derecho a conocer la verdad de lo ocurrido.
Por ello, y a la luz de la jurisprudencia de la Corte IDH, este caso, debe fijar estándares que obligan a los Estados a fortalecer sus protocolos de documentación, custodia y acceso a la información clínica, precisamente para evitar vulneraciones de derechos.
Con respecto a la preservación de evidencia, y las alegaciones relativas a la pérdida de elementos, divergencias balísticas o inconsistencias en vestimenta entre otras, señaladas por la denunciante, la Institución carece de competencia para poder realizar una valoración que surgiría de la investigación en sede penal.
Sin perjuicio de ello, es importante señalar que, a primeras luces la existencia de cuestionamientos detallados por parte de la denunciante evidencia la necesidad de contar con protocolos interinstitucionales entre Hospital, Policía y Fiscalía.
En relación con el trato post mortem y el derecho a la verdad, señalado por la denunciante en torno a la identificación y entrega del cuerpo refuerzan la necesidad de protocolos estandarizados, auditables y humanizados en la gestión post mortem.
En este sentido y conforme al estándar desarrollado en el caso Gutiérrez Soler vs Colombia, [2]el trato brindado a los familiares en estos contextos puede generar afectaciones autónomas que el Estado debe prevenir.
... estas circunstancias deben examinarse a la luz de los artículos 5, 8, 25 y 1.1 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, por cuanto dicha protección no se agota en la persona directamente afectada, sino que puede proyectarse sobre sus familiares cuando el actuar estatal les genera sufrimientos graves derivados de la incertidumbre, la falta de información o la deficiente actuación institucional.
En este sentido, y en materia de fallecimientos bajo intervención estatal o que requieran esclarecimiento oficial, este deber comprende: adecuada preservación, recolección y custodia de evidencia, coordinación interinstitucional, identificación técnica y científica, comunicación clara y oportuna a los familiares, entrega digna del cuerpo tal como lo señala la Corte en el caso Gutiérrez Soler vs Colombia.
305 ... en una investigación médico-legal de una muerte exige el mantenimiento de la cadena de custodia de todo elemento de prueba forense. Ello consiste en llevar un registro escrito preciso, complementado, según corresponda, por fotografías y demás elementos gráficos, para documentar la historia del elemento de prueba a medida que pasa por las manos de diversos investigadores encargados del caso. La cadena de custodia puede extenderse más allá del juicio y la condena del autor, dado que las pruebas antiguas, debidamente preservadas, podrían servir para el sobreseimiento de una persona condenada erróneamente[3]
Es decir, cuando intervienen diversos organismos del Estado, esto es, policiales, fiscales, o funcionarios en materia de sanidad, el Estado debe garantizar protocolos claros, y trazables en la cadena de custodia.
Por ello y a contrario sensu, que cuando existe falta de articulación entre organismos, inconsistencias en los procedimientos o deficiencias protocolarias impacta directamente en el derecho a la verdad de los familiares y en su integridad psíquica.
En el caso de su hijo, es determinante señalar que, las alegaciones relativas a deficiencias en la actuación posterior al fallecimiento deben analizarse bajo el prisma de: la debida diligencia reforzada, el derecho a la verdad, y la integridad de los familiares.
En este caso y aun cuando no se acreditare una intencionalidad lesiva, por parte de los organismos, la existencia de falencias estructurales en la coordinación o en la aplicación de protocolos constituye una vulneración.
Por otro lado y según la información aportada por los organismos y atendiendo la existencia de protocolos internos, el mismo constituye un elemento positivo, no obstante, el caso pone de manifiesto la necesidad de asegurar su aplicación y su revisión, y tener constantes capacitaciones y preparación en el manejo de crisis.
Por ello, el presente caso, impone la necesidad de fortalecer los marcos normativos, los protocolos operativos y la capacitación de los agentes policiales.
En síntesis, el caso en cuestión ocurrió en un entorno hospitalario y en contexto de crisis de salud mental, aun reconociendo que existían protocolos y coordinación interinstitucional, la activación de fuerza letal en dicho contexto evidencia una tensión con el estándar interamericano de gradualidad y ultima ratio, tal como lo señala la jurisprudencia, que exige el agotamiento previo de medios menos lesivos cuando ello sea posible.
De las actuaciones surge, la existencia de protocolos, instancias de coordinación, revisión posterior al hecho y la aportación institucional de información. No obstante, también surge que el caso evidencia, insuficiente coordinación interinstitucional previa, delimitación de roles en crisis por parte, necesidad de trazabilidad documental más robusta, y necesidad de protocolos más unificados en salud mental.
Por ello, el caso revela la necesidad de fortalecer la actuación ex ante y ex post del uso de la fuerza en entornos hospitalarios.
Sin perjuicio de la investigación penal actualmente en curso esta Institución advierte que existen áreas de mejora en el funcionamiento institucional. En particular, insuficiencias relevantes en la articulación operativa entre los organismos intervinientes y en los estándares de registro y documentación de las actuaciones.
Por todo ello, se estima pertinente formular recomendaciones orientadas a fortalecer los protocolos de coordinación interinstitucional, asegurar la trazabilidad documental y prevenir la reiteración de situaciones análogas en el futuro.
III) Por todo lo anteriormente expuesto, el Consejo Directivo de la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo, resuelve:
Reconocer la colaboración de los organismos, conforme a lo dispuesto por el artículo 21 de la Ley 18446.
Constatar que la actuación del funcionario del Ministerio del Interior en los hechos relevados en la presente denuncia, constituyó una vulneración directa del derecho a la vida de la persona internada en el Hospital de Clínicas, con resultado de muerte por no haber seguido los pasos protocolizados que establecen alternativas graduales antes de la acción letal.
Constatar la vulneración de derechos de la persona fallecida por parte de los organismos denunciados.
Se recomienda en general a los tres organismos denunciados :Hospital de Clínicas, Ministerio de Salud Pública y Ministerio del Interior lo siguiente:
la aprobación de un protocolo interinstitucional específico para intervenciones policiales en centros de salud
la realización periódica y sistemática de simulación de crisis, cursos de capacitación y sensibilización conjunta obligatoria.
La instrumentación de mecanismos de auditoría, respecto a situaciones de eventos críticos.
Se recomienda en particular:
Al Ministerio del Interior, establecer directivas específicas sobre el uso de armas de fuego en centros asistenciales, reforzando su carácter de excepción;
al Ministerio del Interior incorporar un módulo obligatorio anual sobre crisis de salud mental, técnicas de desescalada y coordinación con personal sanitario;
al Ministerio del Interior establecer un mecanismo interno de revisión posterior en todo evento con resultado letal ocurrido en entorno sanitario;
al Ministerio de Salud Pública, finalizar y aprobar un protocolo nacional unificado de intervención en crisis de salud mental, que contemple: delimitación clara de roles, coordinación con fuerzas de seguridad, registro obligatorio de decisiones críticas, e incorporar lineamientos mínimos de trazabilidad documental y preservación de evidencia para todos los prestadores del Sistema Nacional Integrado de Salud;
al Ministerio de Salud Pública: que el protocolo sea conocido y accesible a todos los funcionarios médicos, administrativos, de servicio y policiales;
Pasar estas actuaciones, resolución y recomendaciones a la Fiscalía General de la Nación, a los efectos que pudiere corresponder;
Notificar a los organismos y a la denunciante;
Publicar conforme al artículo 21 de la Ley 18446.
[1] Montero Aranguren y otros vs Venezuela, disponible en https://www.corteidh.or.cr/docs/casos/articulos/seriec_150_esp.pdf
[2] Gutiérrez Soler vs Colombia, disponible en https://www.corteidh.or.cr/docs/casos/articulos/seriec_132_esp.pdf
[3] Caso González y otras (“Campo Algodonero”) Vs. México disponible en https://www.corteidh.or.cr/docs/casos/articulos/seriec_205_esp.pdf