Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo

Resolución N° 446/016 con recomendaciones a la Administración de los Servicios de Salud del Estado

Sra. Presidenta del Directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado

Dra. Susana Muñiz

De nuestra mayor consideración

Como es de su conocimiento, la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) recibió el 16 de marzo del corriente una denuncia de la Sra. X, referida al fallecimiento de su hermano Sr. X, mientras se encontraba internado en la Colonia de Asistencia Psiquiátrica “Dr. Bernardo Etchepare”.

1. Hechos denunciados

De acuerdo a lo manifestado por la denunciante, el Sr. X habría estado internado desde el año 2014 en dicha Colonia Psiquiátrica. Junto a su patología psiquiátrica presentaba una discapacidad motora y una discapacidad intelectual, habiendo estado sin tratamiento estable durante muchos años.  El día 25 de enero de 2015 se habría fugado de la mencionada Colonia, deambulando por Ruta 11 donde fuera atropellado por un camión lo que determinó su fallecimiento. Aporta copia simple del Oficio N° 029/15 dirigido a la Juez de Paz Subrogante de la Segunda Sección Judicial de San José, Dra. X. Del mismo surge que a la hora 12:50 del 25 de enero del 2015 se tuvo conocimiento en la Comisaria Octava Sección de un accidente de tránsito ocurrido en Ruta 11 Km 79. Asimismo surge la declaración de un testigo que asegura haber visto deambular sobre la banquina sur de la ruta al Sr. X por el plazo de una hora.

La denunciante informa de la existencia del expediente penal en trámite, sin proporcionar mayor información de las causas, así como una posible investigación administrativa para determinar eventuales responsabilidades por la fuga de su hermano, sin que hubiese podido acceder al mismo.

 2. Admisibilidad

El Consejo Directivo consideró pertinente admitir la denuncia y aplicar la extensión del plazo prevista en el inciso 2° del art. 14 de la Ley N° 18.446, en virtud de que hasta el momento de la concurrencia a la INDDHH la denunciante no contaba con una respuesta de la administración.

Asimismo el Consejo Directivo, entendió que los hechos denunciados en primera instancia podrían encuadrar en el supuesto previsto en el inciso segundo del art. 14 de la Ley N° 18.446. 

En anteriores pronunciamientos la INDDHH sostuvo que: “La doctrina y la jurisprudencia de los órganos especializados creados por el Derecho Internacional de los Derechos Humanos ha avanzado en una definición de “violaciones graves”. En este sentido, se ha concluido que las mismas abarcan, exclusivamente, los casos de tortura; ejecuciones sumarias, extrajudiciales o arbitrarias; así como las desapariciones forzadas. En su momento y en esa misma dirección, el Comité de Derechos Humanos de las Naciones Unidas calificó entre los actos que constituyen “violaciones graves a los derechos humanos: la tortura, la ejecución extrajudicial y la desaparición forzada, entre otras conductas similares”[1].

La doctrina y la jurisprudencia de los órganos especializados creados por el Derecho Internacional de los Derechos Humanos también ha señalado la prohibición absoluta de cualquier acto de tortura, trato cruel, inhumano o degradante que tienen las personas que se encuentran detenidas o sometidas a condiciones de encierro y bajo custodia del Estado.

“Este derecho implica que el Estado debe respetarlo (obligación negativa), y que el Estado debe adoptar todas las medidas apropiadas para garantizarlo (obligación positiva), en cumplimiento de su deber general establecido en el artículo 1.1 de la Convención Americana. Una de estas obligaciones que, ineludiblemente, debe asumir el Estado en su posición de garante, con el objetivo de proteger y garantizar el derecho a la vida y a la integridad personal de las personas privadas de libertad, es la de procurarle a estas las condiciones mínimas compatibles con su dignidad mientras permanecen en los centros de detención”[2].

Por otra parte las personas con padecimientos mentales son aún más vulnerables a sufrir torturas, tratos crueles, inhumanos o degradantes en la medida en que su opinión muchas veces no es escuchada o atendida y se encuentran en situaciones de abandono o aislamiento.

La Corte Interamericana de Derechos Humanos en este sentido ha expresado “Con relación a la salvaguarda de la vida y la integridad personal, es necesario considerar que las personas con discapacidad que viven o son sometidas a tratamientos en instituciones psiquiátricas, son particularmente vulnerables a la tortura u otras formas de trato cruel, inhumano o degradante. La vulnerabilidad intrínseca de las personas con discapacidades mentales es agravada por el alto grado de intimidad que caracteriza los tratamientos de las enfermedades psiquiátricas, que torna a esas personas más susceptibles a tratos abusivos cuando son sometidos a internación”[3].

La Colonia Etchepare es un centro de atención psiquiátrica, que ocupa un predio de aproximadamente 360 hectáreas con un área ocupada de 60 hectáreas, con más de 30 edificios de distinta épocas (desde 1912), dentro de los cuales hay pabellones de internación, cocina, lavadero, hospital, policlínica, administración.  Su atención es de alcance nacional, cuenta aproximadamente con 1000 personas internadas en forma permanente, donde desarrollan su vida cotidiana y sus relaciones socio afectivas. Tiene como misión “brindar protección, alojamiento y tratamiento integral (biológico, psicológico y social) al paciente psiquiátrico crónico desocializado, proveniente de todo el territorio nacional”.

El Sr. X fue internado en la mencionada Colonia por orden judicial del Juzgado Letrado de Primera Instancia de Primer Turno de Tacuarembó.

3. Sustanciación

A los efectos de la sustanciación del caso se procedió a solicitar por Oficio N° 1026/2016 de fecha 9 de abril de 2016 que se facilite el acceso sobre el estado de la investigación administrativa, así como a una entrevista con las autoridades competentes que puedan escuchar y responder las demandas por ella planteadas. Por otra parte se solicitó remitir copia de la eventual investigación administrativa realizada. 

El 30 de mayo la INDDHH fue informada de que se mantuvo contacto telefónico con la Sra. Rivero la cual rechazó la instancia de intercambio con la Dirección de la Colonia. Esta información fue confirmada por la INDDHH a través de comunicación telefónica con la denunciante. En esta oportunidad la denunciante manifiesta su interés de ser representada judicialmente por la INDDHH para el inicio de un proceso judicial, debiendo aclarar las competencias atribuida por la Ley N° 18.446.

Con posterioridad se recibió copia de la investigación administrativa ordenada por  el Director de la Colonia de Asistencia Psiquiátrica “Dr. Bernardo Etchepare” por Resolución N° 11/2015 de fecha 27 de enero de 2015. De la misma surge:

• Con fecha 26 de enero de 2015, la Lic. en Enfermería X elevó nota poniendo en conocimiento de la Dirección el accidente de tránsito ocurrido el día 25 de enero por el cual el Sr. X perdió la vida.
• El 27 de enero se resuelve la instrucción de investigación administrativa, designándose instructora a la Dra. X y a la funcionaria X (Exp. 29/0681/802/2015/0/0).
• Con fecha 10 de febrero de 2015 por Oficio N° 34/2015 se informó al Juzgado Letrado de Primera Instancia de Primer Turno de Tacuarembó (por ser el Juzgado que había ordenado la internación) el fallecimiento del Sr. X, sin que figure la causa de muerte.
• Con fecha 27 de abril de 2015, las instructoras del caso remitieron a la Dirección informe circunstanciado con las conclusiones del caso. Del mismo se desprende que se recabó la documentación pertinente y la declaración de las/os funcionarias/os involucradas/os que permiten acreditar que el Sr. X se encontraba alojado en un pabellón abierto donde los pacientes tienen libertad de circular y deambular por los alrededores (Pabellón N° 10). Asimismo el informe expresa que el día de los hechos el Sr. X almorzó y alrededor de las hora 12:35 se fugó del lugar, este hecho fue advertido por funcionarias/os de enfermería. Luego de ello en un plazo que no superaría los 30 minutos se produce el accidente de tránsito que culmina con la vida del Sr. X. En las conclusiones se expresa que se constata falta de locomoción al momento de la fuga, ausencia de coordinadora, ausencia de personal en el Pabellón N° 10, considerando que la falta de previsión de este último aspecto constituye una falta grave por parte del Encargado de Pabellones y Coordinaciones. Por lo cual el informe sugiere los siguientes correctivos: mejorar el perímetro circundante, reforzar el servicio de vigilancia y reforzar el personal de asistencia. Asimismo recomienda elevar las actuaciones a conocimiento del Departamento de Investigaciones y Sumarios de ASSE.
• El 5 de mayo de 2015 es recibido por la Dirección y el 12 de mayo elevado al Departamento de Investigaciones y Sumarios de ASSE.
• El 8 de julio de 2015 el mencionado departamento informó a la Dirección de la Colonia Psiquiátrica compartiendo in totum las conclusiones y sugerencias realizadas por las instructoras actuantes.
• El 7 de agosto de 2015 la Dirección de la Colonia Psiquiátrica da pase a la Oficina de Trámite Jurídico para dar cumplimiento a lo sugerido.
• En cumplimiento de lo solicitado el 21 de agosto de 2015 se solicita a la Administración información sobre las condiciones en las que se encuentra el perímetro circundante de la Institución, recibiendo respuesta el 2 de setiembre que informa que los trabajos de reparaciones finalizaron. El 27 de agosto de 2015 se solicitó al Sector Vigilancia informar la cantidad de personal y si este es suficiente. El 1° de setiembre el Encargado de Vigilancia informó que se había incrementado la cantidad de personal por el ingreso de 12 funcionarios sin perjuicio de que aún resulta insuficiente para garantizar el servicio. El 1° de setiembre se solicitó a la Jefa de Enfermería si era posible reforzar el personal de asistencia y fundamentalmente que los coordinadores no otorguen días u horas por recargo sin prever la cobertura del turno, no resulta adecuado que a los efectos de conceder horas de recargo, se tenga por cubierto el pabellón con la presencia de un único funcionario. El 10 de setiembre informa que se está tratando de cumplir de la mejor manera.
• El 30 de setiembre de 2015 informa a la Dirección que se ha dado cumplimiento a lo dispuesto y que correspondería elevar a la División Investigaciones y Sumarios de ASSE.
• El 30 de setiembre, la Dirección dispone elevar a ASSE de acuerdo a lo sugerido.
• El 18 de noviembre de 2015 la Dirección de la División Investigaciones y Sumarios de ASSE solicita ampliar información en relación a la aplicación de sanción al Encargado de Pabellones y Coordinaciones.
• El 26 de febrero de 2016, el Patronato del Psicópata recomienda una sanción de suspensión por 10 días al Encargado de Pabellones y Coordinaciones. Luego el expediente es devuelto a la División de Investigaciones y Sumarios de ASSE para continuar con el procedimiento disciplinario.

Por último por Oficio N° 1203 la INDDHH solicitó a la Suprema Corte de Justicia información sobre el estado del trámite penal.

4. Actuación de la INDDHH

La INDDHH se constituye como un órgano cuasi jurisdiccional por lo cual se rigen por estándares específicos para la producción y apreciación de los medios de prueba. En otros pronunciamientos, hemos señalado que:

“Los órganos cuasi jurisdiccionales, como las Instituciones Nacionales de Derechos Humanos, buscan obtener elementos de convicción suficientes que le permitan fundar sus resoluciones (Art. 32 de la Ley No. 18.446) respecto a si el Estado violó o no derechos humanos, pronunciamientos que son siempre recomendaciones con carácter no vinculante. 

La propia Corte Interamericana de Derechos Humanos (en adelante “la Corte” o “Corte Interamericana”) desde su primer caso ha sostenido que “no es necesario que se pruebe la responsabilidad del Estado más allá de toda duda razonable ni que se identifique individualmente a los agentes a los cuales se atribuyen los hechos violatorios, sino que es suficiente demostrar que se han verificado acciones u omisiones que hayan permitido la perpetración de esas violaciones o que exista una obligación del Estado que haya sido incumplida por éste.“[4] Así como que es válida la utilización de prueba circunstancial, indicios y  presunciones cuando puedan inferirse conclusiones consistentes sobre los hechos. La Corte también ha enfatizado que a “diferencia del derecho penal interno, en los procesos sobre violaciones de derechos humanos la defensa del Estado no puede descansar sobre la imposibilidad del demandante de allegar pruebas, cuando es el Estado quien tiene el control de los medios para aclarar hechos ocurridos dentro de su territorio.”[5]

La esfera de competencia de la INDDHH difiere de las potestades que tienen los órganos jurisdiccionales y de las características de los procedimientos administrativos. Las responsabilidades aquí analizadas se circunscriben a las obligaciones de la administración en la protección, atención y sanción ante eventuales violaciones a los derechos humanos.

Sin perjuicio de ello y en cumplimiento del deber de velar por que los órganos con función jurisdiccional resuelvan expresamente, en tiempo y forma, las demandas, recuerda que el Estado tiene la obligación de iniciar una investigación seria, imparcial y efectiva. La investigación debe buscar la verdad de los hechos, la sanción de las personas responsables y la reparación de las víctimas.

En el caso concreto, la actuación de la INDDHH no refiere a la situación integral del establecimiento sino que se limita analizar algunos aspectos concretos para garantizar el cumplimiento de los derechos humanos en la situación individual.

Sin perjuicio de ello, la INDDHH recuerda que anteriores pronunciamientos en relación a la situación de las Colonias se ha señalado que “Pese a los importantes esfuerzos por superar el modelo asilar y acompañar el Programa Nacional de Salud Mental aprobado en 1986 y actualizado en el año 2005, consideramos que los resultados continúan siendo insuficientes para garantizar la dignidad de las personas con sufrimientos mentales. Nuestro  país debe armonizar su legislación, política, instituciones y acciones en Salud Mental a los consensos y acuerdos internacional para la atención y protección de los derechos de las personas con situaciones de sufrimiento mental y en  particular para aquellas con trastornos mentales graves y en situación de exclusión social”.

5. Vulneración de derechos

La INDDHH entiende que ha quedado plenamente acreditado que el Sr. X se encontraba internado en el Pabellón N° 10 de Colonia de Asistencia Psiquiátrica “Dr. Bernardo Etchepare”, produciéndose su fuga el día 25 de enero de 2015 y con posterioridad su muerte en un siniestro de tránsito. 

Sin perjuicio de las actuaciones judiciales pertinentes, la Dirección de la Colonia de Asistencia Psiquiátrica “Dr. Bernardo Etchepare” inició la correspondiente investigación administrativa, designándose como instructoras a las funcionarias ya mencionadas.

En primer lugar la INDDHH procederá a analizar sí la administración ha cumplido con el deber de realizar una investigación seria e imparcial, dentro de un plazo razonable, sobre los hechos ocurridos.

La INDDHH ha expresado en otras oportunidades, que “La obligación de los Estados de investigar conductas que afectan los derechos protegidos en la Convención Americana deriva de la obligación general de garantía establecida en su artículo 1.1 en conjunto con el derecho sustantivo que debe ser amparado, protegido o garantizado (…) y las garantías del debido proceso y protección judicial de los artículos 8 y 25. A la luz de ese deber, toda vez que las autoridades estatales tengan conocimiento sobre una conducta que haya afectado los derechos protegidos en la Convención Americana y sea perseguible de oficio, deben iniciar sin dilación una investigación seria, imparcial y efectiva por todos los medios legales disponibles y orientada a la determinación de la verdad y el enjuiciamiento y eventual castigo de los autores”[6].

En similar sentido, la INDDHH considera importante resaltar que la jurisprudencia y doctrina internacional ha señalado algunos estándares para el cumplimiento del debido proceso en sede administrativa que son especialmente relevantes en la situación planteada,  tales como el plazo razonable, el dictado de una decisión fundada y la publicidad del actuar de la administración, entre otros.

En relación al plazo razonable cabe resaltar que en forma diligente y con la celeridad del caso, la Dirección resolvió la instrucción administrativa correspondiente. La misma se desarrolló en forma, dentro de un plazo razonable, aunque no se cumplió con los plazos administrativos fijados en la normativa nacional.

En relación a la adopción de una decisión fundada cabe observar que no surge del testimonio recibido, la resolución fundada que debería haber adoptado la Dirección una vez que le fue remitido el informe circunstanciado realizado por las instructoras.

Asimismo no surge del expediente ninguna notificación o comunicación con la familia del Sr. X, que le permita conocer los resultados de la investigación.

Sin perjuicio de lo expresado y en virtud de los hechos develados en la investigación realizada que dan cuenta de problemas estructurales, la INDDHH entiende necesario señalar la conveniencia de analizar un mecanismo investigativo que pueda evaluar la responsabilidad de las máximas jerarquías en la situación. La investigación ordenada no realiza una revisión en este sentido y no lo podría hacer en la medida en que es ordenada por la propia Dirección del centro.

En segundo lugar se procederá a analizar la responsabilidad de la administración en el cumplimiento de la obligación de protección de los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales que se encuentra bajo su custodia.

Distintos instrumentos internacionales de derechos humanos señalan la obligación del Estado de brindar servicios de atención integrales que promuevan la autonomía, dignidad y el derecho a decidir de las personas que se encuentran bajo su custodia.

Sin perjuicio de ello señala que la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) sirve de base para establecer los estándares de los derechos humanos que deben garantizarse en estos lugares. En este sentido, el art. 28 de la mencionada Convención establece el derecho de las personas con discapacidad a un nivel de vida adecuado.

La Organización Mundial de la Salud en el documento “Instrumento de Calidad y Derechos de la OMS. Evaluando y mejorando la calidad y los derechos humanos en los establecimientos de salud mental y de apoyo social”, considera que uno de los criterios que este derecho debe atender es la infraestructura y las medidas de seguridad para proteger a las personas allí internadas. Así mismo agrega que en ocasiones en estos establecimientos las personas suelen estar sometidas a condiciones inadecuadas, sin brindar la oportunidad de comunicarse con el mundo exterior, experimentando situaciones de aburrimiento y abandono.

La Corte IDH ha señalado que “Los Estados tienen el deber de supervisar y garantizar que en toda institución psiquiátrica, pública o privada, sea preservado el derecho de los pacientes de recibir un tratamiento digno, humano y profesional, y de ser protegidos contra la explotación, el abuso y la degradación.

La atención de salud mental debe estar disponible a toda persona que lo necesite. Todo tratamiento de personas que padecen de discapacidades mentales debe estar dirigido al mejor interés del paciente, debe tener como objetivo preservar su dignidad y su autonomía, reducir el impacto de la enfermedad, y mejorar su calidad de vida”[7].

En la situación planteada la investigación administrativa realizada ha demostrado claramente que al momento en el que se produce la fuga, el establecimiento no contaba con instalaciones de seguridad adecuadas en el perímetro del predio, tendiente a garantizar la seguridad de las personas; constatando además carencia de recursos humanos y de locomoción.

En tercer lugar, la INDDHH quiere señalar que el deber de garantizar la protección de los derechos humanos de las personas a su cargo es un deber integral que requiere los máximos esfuerzos para corregir y atender las deficiencias detectadas. En este sentido, la INDDHH considera que no puede tenerse por cumplidas las recomendaciones surgidas de la investigación administrativa por el mero hecho de que las dependencias correspondientes realicen informes en los que manifiestan que han sido consideradas las sugerencias realizadas.

En este sentido debe considerarse que “Con la finalidad de determinar las obligaciones del Estado en relación con las personas que padecen de una discapacidad mental, la Corte estima necesario tomar en cuenta, en primer lugar, la posición especial de garante que asume el Estado con respecto a personas que se encuentran bajo su custodia o cuidado, a quienes el Estado tiene la obligación positiva de proveer las condiciones necesarias para desarrollar una vida digna.

En segundo lugar, el Tribunal considera que lo anterior se aplica de forma especial a las personas que se encuentran recibiendo atención médica, ya que la finalidad última de la prestación de servicios de salud es la mejoría de la condición de salud física o mental del paciente, lo que incrementa significativamente las obligaciones del Estado, y le exige la adopción de las medidas disponibles y necesarias para impedir el deterioro de la condición del paciente y optimizar su salud.

Finalmente, los cuidados de que son titulares todas las personas que se encuentran recibiendo atención médica, alcanzan su máxima exigencia cuando se refieren a pacientes con discapacidad mental, dada su particular vulnerabilidad cuando se encuentran en instituciones psiquiátricas”[8]. 

Por último, la INDDHH señala que en las consideraciones emitidas al Parlamento para el tratamiento del  "Proyecto de Ley por el que se reglamenta el derecho a la protección de la salud mental en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud", ha valorado especialmente la decisión ministerial, plasmada en el Artículo 37 del Proyecto de Ley, de cierre de las estructuras asilares y monovalentes, con desinstitucionalización  progresiva de la población residente de las mismas, asegurando la atención de sus necesidades asistenciales en salud y en apoyos para una vida digna[9].

6. Recomendaciones

Por lo expuesto, el Consejo Directivo de la INDDHH considera pertinente recomendar a ASSE:

• Que en un plazo de 30 días cumpla con el procedimiento administrativo adoptando una decisión fundada en relación a los hechos ocurridos, tal como lo establece la normativa vigente. Los resultados y la investigación administrativa realizada deberá ser puesta a disposición de la familia del Sr. X a efectos de que las personas puedan acudir a los procedimientos judiciales pertinentes para eventualmente ser reparados.
• Que en un plazo de 6 meses efectúe un plan de abordaje tendiente a superar las deficiencias en las instalaciones y la carencia de personal detectadas para brindar el cuidado y la seguridad apropiada a las características del paciente internado. El Plan debe incluir instancias de formación al funcionariado sobre los principios que deben regir el trato de las personas que padecen discapacidades mentales, conforme a los estándares internacionales.
• Que el Directorio analice generar mecanismos investigativos más eficaces que permitan determinar la responsabilidad de las más altas jerarquías.

Finalmente, se señala que, conforme a sus facultades legales, la INDDHH dará seguimiento al cumplimiento de esta recomendación, solicitando ser informados de las acciones desarrolladas.

[1] Resolución 81/2013 del 1 de julio de 2013 de la INDDHH.

[2] Atención integral a víctimas de tortura en procesos de litigio Impacto en el Sistema Interamericano 2009 Instituto Interamericano de Derechos Humanos –IIDH Centro por la Justicia y el Derecho Internacional –CEJIL, página 74.

[3] Corte IDH, Caso Ximenes Lopes vs Brasil, Sentencia de 4 de julio de 2006, párrafo 106.

[4] Corte I.D.H, Caso J. Vs. Perú, Sentencia de 27 de noviembre de 2013.Serie C, N. 275, párrafo 305.

[5] En Resolución Preliminar de fecha 13 de febrero de 2013, Ibid., párrafo 306.

[6] CIDH: “Informe sobre seguridad ciudadana y derechos humanos” (OEA/Ser.L/ V/II.Doc. 57. 31 de diciembre de 2009), párr. 45, citado en Resolución de la INDDHH de fecha 28 de enero de 2013.

[7] Corte IDH, Caso Ximenes Lopes vs Brasil, Sentencia de 4 de julio de 2006, Párrafo 108 y 109

[8] Corte IDH, Caso Ximenes Lopes vs Brasil, Sentencia de 4 de julio de 2006, párrafos 138-140

[9]  “10- La INDDHH valora especialmente la decisión ministerial, plasmada en el Artículo 37 del Proyecto de Ley, de cierre de las estructuras asilares y monovalentes, con desinstitucionalización  progresiva de la población residente de las mismas, asegurando la atención de sus necesidades asistenciales en salud y en apoyos para una vida digna. Tal como se manifiesta en la Exposición de Motivos de la Ley, dicho artículo constituye un hito en el cambio de modelo de abordaje de salud mental. No obstante ello resulta necesario advertir que se requiere de un esfuerzo sostenido y continuado en el tiempo para no reproducir en nuevos espacios asistenciales la segregación, el estigma, la vida tutelada y otras formas de confinamiento, propias del modelo manicomial. 11. Destaca a su vez que la Ley contemple que de ser necesaria una hospitalización, la misma no quede sujeta a límites temporales, o a la edad de la persona usuaria. Al respecto, la INDDHH sugiere que el Poder Ejecutivo realice los mayores esfuerzos para una expedita y completa implementación en el Sistema Integrado de Salud, de la cobertura de hospitalización, en sus distintas modalidades (Art. 25)” Montevideo 5 de julio de 2016

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