Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo

Resolución N° 545/017 con recomendaciones a la Suprema Corte de Justicia y ASSE

Sr. Presidente de la Suprema Corte de Justicia

Dr. Jorge O. Chediak González.

Sra. Presidenta de la Administración de Servicios de Salud del Estado

Dra. Susana Muñiz

De nuestra mayor consideración:

Antecedentes

1. Con fecha 2 de junio del corriente, la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH), recibió una denuncia referida a la situación de una mujer de 39 años de edad internada judicialmente en Hospital Vilardebó.

2. De acuerdo a lo informado, y a lo que surgía de copia simple de historia Clínica de Hospital Vilardebó, fue intemada compulsivamente en dicho centro de salud por orden del Juzgado Letrado de Rivera de 1er. fumo con fecha 27 de marzo de 2017 "para diagnóstico, tratamiento de su estado depresivo ante el riesgo para ella y para terceros. Se deberá informar mensualmente sobre la situación de la misma."

3. Previo a su ingreso en Hospital Vilardebó, habría sido tratada en CASMER Rivera, a cargo de la Psiquiatra Dra. X. De la copia simple del informe de la Médica Psiquiatra X de fecha 2 de junio surge "en el día de ayer nos llegan informes de CASMER, Rivera de fecha 24 de febrero de 2016, de! equipo de referencia para situaciones de violencia doméstica. Según lo que refiere el informe el 6 de setiembre del 2015 su hija (...) habría presentado un intento de autoeliminación es vista por Asistente Social y se comienza a trabajar el lema por el equipo es así como (...) es vista por psicólogo y parece manifiesta ser víctima de violencia doméstica por parte de su pareja, ¡o que le genera angustia y maneja como opción verbal izando quitarse ¡a vida y la de sus hijos. Se hace una segunda entrevista el 18 de setiembre del 2015 y se decide radicar por parte de ese equipo denuncia anónima con fecha 23 de setiembre de 2015. Continúa tratamiento psicológico hasta setiembre de 2016 según lo referido en el informe. El 15 de febrero de 2017 con motivo de la internación de uno de sus hijos en Pediatría de CASMER la paciente vuelve a manifestar vivir situaciones de violencia doméstica y el pensamiento de quitarse la vida y la de sus hijos. El equipo de referencia se pone en contacto con la unidad de violencia doméstica para que retomen ¡a denuncia previa y evaluar a (...) para posible continuidad del tratamiento

4. Surge de la copia simple de la historia clínica del Hospital Vilardebó que la paciente no presentaba antecedentes psiquiátricos, ni sintomatología que justificara su internación: 

5. Al momento de la denu4. ncia, se encontraba internada, sin medicación y a la espera de pericia psiquiátrica de ITF Montevideo que había sido ordenada en el mes de abril.

6. A los efectos de la sustanciación del caso, el 2 de junio del corriente, la INDDHH puso en conocimiento de la situación a la Sede Judicial interviniente y a la Suprema Corte de Justicia (Oficios N° 1470 y 1471 del 2 de junio de 2017).

7.  Asimismo se realizaron comunicaciones telefónicas con la Dirección y con el Área Jurídica del Hospital Vilardebó y con el Instituto Técnico Forense. Por otra parte el día 15 de junio se concurrió al centro de salud para entrevistar a la persona involucrada.

8. Esta persona manifiesta preocupación por la situación en la que se encuentra, alejada de su familia y de sus hijos. De acuerdo a la información proporcionada vive en la ciudad de Rivera junto a su actual pareja y 3 de sus hijas/os (de 15, 7 y 5 años respectivamente). Producto de la internación sus hijos se encuentran a cargo de una tía paterna en la ciudad de Artigas. Refiere desconocer cómo se inició la intervención judicial y que nunca se le planteó la necesidad de su atención. Asimismo informó que contaba con asistencia letrada particular para el ejercicio de defensa en sede judicial.

9.  El 27 de junio la Sede Judicial dispone el egreso del Hospital Vilardebó, lo que fue informado a la INDDHH el día 28 de junio por parte de la denunciante y por llamada telefónica del Actuario Esc. Macedo del Juzgado competente.

10. El 29 de junio esta Defensoría del Pueblo se comunica con la involucrada, quien informa que se encontraba en la ciudad de Rivera. Expresa que estaba realizando las gestiones necesarias para que sus hijas/os retomen las actividades cotidianas. En comunicaciones telefónicas posteriores nos informó que continuaba en asistencia psiquiátrica en su mutualista y concurriendo a servicios de atención de violencia en INMUJERES

11. En relación al servicio de atención de violencia previo a su egreso, la Defensoría del Pueblo coordinó con el Servicio de atención de INMUJERES y realizó comunicaciones posteriores confirmando su asistencia.

12. El 27 de julio se recibe respuesta de la Suprema Corte de Justicia. En la misma se pone en conocimiento los contenidos del informe de fecha 12 de junio brindado por el Sr. Juez de Primera Instancia de Rivera de 1er. Tumo, Dr. X.

13. De dicho informe surge que el 27/03/17 se ordenó la internación compulsiva, previa vista Fiscal y realización de pericia psiquiátrica de la Forense de la Sede. Informa además que "en la resolución judicial no se impidió el egreso de la paciente por alta médica sino que tal determinación en estos casos queda a criterio de! equipo médico interviniente. lo que prácticamente se cumple en todos los casos de internaciones en la ciudad de Rivera, supone que a! momento de! alta el equipo médico la autoriza bajo su responsabilidad y posteriormente informa a la Sede Judicial". Sin embargo el informe continua expresando. "Con fecha 19 de abril de 2017, luego de haberse presentado un informe del Centro de Salud que atiende a la paciente y con vista fiscal aconsejando una nueva pericia psiquiátrica, los autos son puestos al despacho y por Decreto N° 2286/2017 de fecha 19/04/2017 se dispuso en forma urgente la realización de nueva pericia psiquiátrica de la paciente a efectos de determinar si se encuentra en condiciones de egresar de la institución psiquiátrica, tal como fuera peticionado por el Ministerio Público y se sometió al ITF (...) Montevideo". La pericia psiquiátrica se fijó para el 14 de junio a las 8:15hs.

14. Finalmente es importante señalar que a lo largo de la sustanciación del caso, la INDDHH procuró realizar las gestiones inmediatas necesarias para poner Fin a la eventual vulneración de derechos, así como la actuación de servicios necesarios para atender la situación personal preexistente.

II. Consideraciones de la INDDHH

15. La situación planteada en la denuncia encuadra en la previsión del art. 19 de la Ley N° 18.446 que establece que la Defensoría del Pueblo no intervendrá en el caso concreto cuando el mismo sea objeto de resolución jurisdiccional. Sin perjuicio, la INDDHH deberá velar porque los organismos resuelvan en tiempo y forma, y podrá investigar los problemas generales planteados en la denuncia.

16. En este sentido cabe señalar que las actuaciones de la INDDHH en la situación se centraron en velar por la rápida resolución del asunto, en particular en relación a la demora en la producción de la pericia. Asimismo, resulta importante resaltar que la actuación judicial, que se rige por el principio del debido proceso, opera como tutela fundamental de los derechos humanos.

17. El principio del debido proceso, en particular en relación al derecho a la libertad personal implica el derecho a no ser sometido a detención o encarcelamiento arbitrarios; el derecho a ser juzgado dentro de un plazo razonable por un juez o tribunal competente, el derecho a contar con defensor; el derecho a recurrir el fallo y a disponer de un recurso efectivo ante la violación de sus derechos fundamentales.

18. La tutela judicial cobra especial importancia en la medida en que la internación psiquiátrica involuntaria constituye una afectación grave a la libertad personal. En este sentido, los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, adoptados por la Asamblea General de Naciones Unidas (Resolución 46/119, de 17 de diciembre de 1991), establecen una serie de garantías procesales. Entre ellas cabe destacar el derecho a designar a un defensor, a solicitar un dictamen independiente, el derecho a asistir a audiencia y a ser escuchado (Principio 18).

19. Otra garantía fundamental es la revisión sistemática y periódica de los motivos de internación, realizada por órganos de supervisión independiente.

20. En relación a los problemas generales cabe resaltar el rol fundamental que juegan las Instituciones Nacionales de Derechos Humanos en esta materia. Así ha sido señalado por el Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad al indicar que "(...) a través de la Defensoría del Pueblo, proteja judicialmente todos los derechos de las personas con discapacidad’ propiciando una debida asistencia jurídica y velando por el cumplimiento del debido proceso para las personas con discapacidad"[1],

21. La norma nacional vigente al momento de la denuncia era la Ley N° 9.581 del 8 de agosto de 1936. Este Consejo Directivo entiende que debe señalar que dicha norma se basa en un paradigma tutelar que ha favorecido la estigmatización y discriminación de las personas con discapacidad. Dicha norma, en materia de internaciones no voluntarias, preveía la internación en establecimiento psiquiátrico por orden judicial cuando a juicio de un médico la persona se halle en estado de peligrosidad para sí o para los demás. En relación al egreso, el Art. 29, Lit. C de ya derogada Ley N° 9.581 preveía que "La salida o alta de un enfermo mental tendrá lugar!...) C) de los enfermos ingresados por orden judicial o que fueren sometidos más tarde a Juez solamente cuando lo disponga la autoridad competente... ”

22. La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), aprobada por Naciones Unidas el 13 de diciembre de 2006 y que fuera ratificada por Uruguay el 8 de noviembre de 2008, I.ey N° 18.418, establece en su art. 14 que "Los Estallos Partes asegurarán que las personas con discapacidad, en igualdad de condiciones con las demás: a) Disfruten del derecho a ¡a libertad y seguridad de la persona: b) No se vean privadas de su libertad ilegal o arbitrariamente y que cualquier privación de libertad sea de conformidad con la ley. y que la existencia de una discapacidad no justifique en ningún caso una privación de la libertad'.

23. En similar sentido, los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, adoptados por la Asamblea General en su resolución 46/119, de 17 de diciembre de 1991 consideran que "No se someterá a ningún paciente a restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo con arreglo a los procedimientos oficialmente aprobados de la institución psiquiátrica y sólo cuando sea el único medio disponible para impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a terceros. Esas prácticas no se prolongarán más allá del periodo estrictamente necesario para alcanzar ese propósito. Todos los casos de restricción física o de reclusión involuntaria, sus motivos y su carácter y duración se registrarán en el historial clínico del paciente. Un paciente sometido a restricción o reclusión será mantenido en condiciones dignas y bajo el cuidado y la supervisión inmediata y regular de personal calificado. Se dará pronto aviso de toda restricción física o reclusión involuntaria de pacientes a los representantes personales, de haberlos y de proceder”

24. En cumplimiento de las obligaciones internacionales impuestas por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, en el año 2016 el Estado uruguayo presentó su informe país al Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. En ese marco, el Comité señaló su preocupación "(...) la vigencia de normas como ¡a Ley núm. 9581 de 1936 sobre salud mental, que estipula la privación de la libertad de personas con discapacidad con base en la presencia rea! o percibida de una discapacidad psicosocial"[2]. En base a ello recomendó la revisión legislativa "con el objeto de armonizar la legislación con las disposiciones del articulo 14 y proteger efectivamente las garantías del debido proceso de las personas con discapacidad, particularmente con discapacidad psicosocial o intelectual[3]. Asimismo recomendó “que prohíba la institucionalización forzada por motivo de la discapacidad y adopte medidas para abolir la práctica de internamiento u hospitalización no consentido"[4].

25. En este sentido, en virtud del tratamiento del proyecto de la nueva Ley de Salud Mental, la INDDHH oportunamente señaló que la “Ley a aprobar debe efeclivizar y proteger especialmente la dignidad, igualdad. la prohibición de discriminación, el derecho a la privacidad y a la autonomía personal, la prohibición de tratos inhumanos y degradantes, el principio del ambiente menos restrictivo de la libertad y los derechos a ¡a in formación y a la participación”[5].

26. Es por ello que la Defensoría del Pueblo señala que la aprobación de la Ley N° 19.529 de Salud Mental, constituye una herramienta fundamental para lograr un cambio de paradigma que se centre en la persona como sujeto de derechos. Sin perjuicio de ello la INDDHH ha señalado que la norma "no consigue concretar cabalmente el salto paradigmático que implica la incorporación efectiva del enfoque de derechos humanos, quedando por momentos atrapado en aquellos nudos problemáticos tales como las concepciones que subyacen a! concepto y definición de "salud menta!" (como "estado" o "proceso", por ejemplo); a la denominación de las personas afectadas por sufrimientos mentales graves ("trastorno mental","enfermedad mental”, "sufrimiento menta!"); a la consideración de los Grupos que requieren de mayor protección de sus derechos fundamentales; a la integración y roles en los Equipos interdisciplinarios; y aI (o los) Órgano(s) de Revisión y Supervisión”[6].

27. La reciente legislación (art. 24 de la Ley N° 19.529) señala lincamientos importantes en relación a la hospitalización En ese sentido establece que se trata de un recurso terapéutico de carácter restringido, que deberá ser lo más breve posible y que se procurara que se realice en hospital o sanatorio general. "En ningún caso ¡a hospitalización será indicada o prolongada para resolver problemas sociales o de vivienda". Además durante la internación se promoverá el mantenimiento de los vínculos familiares, salvo en situaciones excepcionales debidamente fundadas.

28. En relación a la internación involuntaria es prevista para aquellos casos en los que exista riesgo inminente de vida para la persona o para terceros o esté afectada su capacidad de juicio, y el hecho de no hospitalizarla impida que se le proporcione a la persona un tratamiento adecuado (Art. 30 de la Ley N° 19.529).

29. Por su parte, el Art. 33 de la mencionada norma prevé que la hospitalización involuntaria judicial procederá cuando se cuente con informe médico que la justifique. I-a autoridad judicial podrá solicitar información de seguimiento de la medida y a los efectos de dar el alta el prestador de salud deberá informar a la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental[7] y al Juez. En éste caso la autoridad judicial competente deberá expedirse en un plazo no mayor a tres días hábiles a contar desde el día siguiente al de la notificación. Si bien la norma no lo explicita, la INDDHH considera fundamental para el cumplimiento del debido proceso que la persona cuente con defensor asignado que le permita ampliar o controvertir la información médica aportada.

30. En relación a las notificaciones de internaciones involuntarias la norma prevé la comunicación a la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental y a la INDDHH. Asimismo dicha Comisión tiene dentro de sus cometidos "controlar que las hospitalizaciones no se prolonguen más allá del tiempo mínimo necesario para cumplir con los objetivos terapéuticos y que las involuntarias se encuentren debidamente justificadas" (art. 40, iit d) de la Ley N° 19.529).

31. La Defensoría del pueblo entiende necesario señalar la importancia de que se realice una adecuada reglamentación de la norma, en particular en cuanto a la noción de riesgo prevista en el Art. 30, para evitar aplicaciones centradas en el control de peligrosidad. Asimismo, destaca la importancia de realizar un abordaje integral e interdisciplinario para garantizar que la medida sea adoptada como el último recurso terapéutico disponible en cada situación. Este carácter interdisciplinario debe ser trasladado a las pericias judiciales que fueran necesarias en este tipo de intervenciones.

32. En definitiva, en la situación de marras se encuentran acreditadas los siguientes hechos:

• No se encontraron elementos de juicio que permitan afirmar que se brindaron las garantías para el derecho a ser informado y al ejercicio de la autonomía personal de la persona involucrada.
• La existencia de antecedente de violencia doméstica requiere un abordaje específico, especializado e interinstitucional para determinar la afectación a la salud emocional de la persona. La ruta de salida de una situación de violencia resulta altamente compleja y demanda un proceso de acompañamiento continuo, flexible y articulado entre varios organismos.
• La internación fue cumplida por un prestador diferente al servicio particular donde se asistía la persona damnificada y en un hospital de atención psiquiátrica de agudos.
• La valoración del riesgo para sí y para terceros realizados en la pericia psiquiátrica de la Sede es contraria a las valoraciones realizadas por el equipo del Hospital Vilardebó, que consideró que no existían motivos de internación.
• La realización de la pericia ordenada, como forma de seguimiento, demoró cincuenta y seis días para su realización, lo que constituye un plazo no razonable, que vulneró el derecho a la libertad y seguridad personal de la mujer internada.
• La persona permaneció internada tres meses con informes médicos que consideraban que no presentaba antecedentes psiquiátricos, ni sintomatología que justificara su internación. Sin embargo, no se registran intervenciones articuladas de equipos intcrdisciplinarios para trabajar la afectación emocional producto de la eventual situación de violencia.

III. Con base en lo expuesto anteriormente, el Consejo Directivo de la Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoria del Pueblo resuelve:

A) Que los hechos acreditados dan cuenta de que el Estado Uruguayo en este caso ha vulnerado el derecho a la libertad y seguridad de la persona involucrada en estas actuaciones.

B) Recomendar a los servicios especializados ¡ntcrvinicntes dar continuidad a la atención prestada generando los mecanismos necesarios de articulación para atender la situación personal y familiar de la involucrada. Para ello se requiere una respuesta efectiva de todas las instituciones estatales, tales como Dcfensoria Pública, Educación, Salud o Vivienda.

C) Recomendar a la Suprema Corte de Justicia que adopte las medidas necesarias para que la realización de las pericias judiciales se ajusten al nuevo paradigma propuesto en la Ley de Salud Mental y sean realizadas en un plazo razonable. En particular en el caso concreto realice las investigaciones administrativas correspondiente para evaluar si existieron responsabilidades disciplinarias.

D) Recomendar a la Suprema Corte de Justicia que instruya a las autoridades judiciales competentes en relación a la nueva normativa y a los estándares internacionales en la materia.

E) Recomendar a ASSE la formación del personal, especialmente del Hospital Vilardebó (por ser el centro de salud involucrado en el caso), en relación a la nueva normativa.

F) Recomendar al Ministerio de Salud que elabore protocolos o lineamientos dirigidos a los prestadores de salud en materia de internación voluntaria e involuntaria.

G) Solicitar al Ministerio de Salud que notifique de la presente resolución a CASMER Rivera.

H) Ofrecer a las autoridades la colaboración de la INDDHH en los planes, programas y/o proyectos de formación en la temática.

 I)  En el marco de sus cometidos y facultades legales, la Defensoría del Pueblo dará seguimiento a esta Recomendación.

[1] Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Observaciones finales sobre el informe inicial del Uruguay, del 30 de setiembre de 2016, párrafo 34

[2] Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Observaciones finales sobre el informe inicial del Uruguay, del 30 de setiembre de 2016, párrafo 33

[3] Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Observaciones finales sobre el informe inicial del Uruguay, del 30 de setiembre de 2016, párrafo 34

[4] Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Observaciones finales sobre el informe inicial del Uruguay, del 30 de setiembre de 2016, párrafo 36.

[5] Algunas consideraciones de la INDDHH al ‘Proyecto de Ley por el que se reglamenta el derecho a la protección de la salud mental en el marco del SNIS", presentado por el Poder Ejecutivo al Parlamento el 14 de diciembre de 2015. Documento presentado por la INDDHH a la Comisión de Salud Pública del Parlamento el 5 de julio de 2016.

[6] Algunas consideraciones de la INDDHH al ‘Proyecto de Ley por el que se reglamenta el derecho a la protección de la salud mental en el marco del SNIS", presentado por el Poder Ejecutivo al Parlamento el 14 de diciembre de 2015. Documento presentado por la INDDHH a la Comisión de Salud Pública del Parlamento el 5 de julio de 2016.

[7] Organismo de contralor creado por la Ley de Salud Mental en su art. 39.

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