Resolución N° 624/018 con recomendaciones ASSE y y a la Secretaría Nacional de Cuidados
La Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) recibió una denuncia de la Sra. X, presentada el 10/8/17, referida a la situación de salud de su madre, Sra. X, quien se atiende en el Hospital de Bella Unión, Departamento de Artigas. La persona denunciante planteó que su madre presenta una patología que la mantiene “postrada” desde hace dos años. Según relató, y de acuerdo a la documentación presentada, padece varias secuelas de accidente de tránsito sufrido en el año 1982. Plantea una situación de salud compleja (amputación de parte de una pierna, obesidad mórbida, riesgo de trombosis pulmonar, entre otros aspectos).
Sra. Presidenta del Directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE)
Dra. Susana Muñiz
Sr. Secretario Nacional de Cuidados
Soc. Julio Bango
De nuestra mayor consideración:
I. Antecedentes:
La Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) recibió una denuncia de la Sra. X, presentada el 10/8/17, referida a la situación de salud de su madre, Sra. X, quien se atiende en el Hospital de Bella Unión, Departamento de Artigas.
La persona denunciante planteó que su madre presenta una patología que la mantiene “postrada” desde hace dos años. Según relató, y de acuerdo a la documentación presentada, padece varias secuelas de accidente de tránsito sufrido en el año 1982. Plantea una situación de salud compleja (amputación de parte de una pierna, obesidad mórbida, riesgo de trombosis pulmonar, entre otros aspectos).
La Sra. X expresó que su madre se ve gravemente afectada en la medida en que no se le realizó fisioterapia de forma oportuna desde febrero de 2017, como rehabilitación por una fractura en parte de la pierna amputada. Asimismo, relató dificultades de larga data en el acceso a diversas prestaciones de salud, en especial en cuanto a la accesibilidad física para la realización de estudios y/o atención médica de su madre, que requerirían traslados en ambulancia dadas sus dificultades de movilidad.
Manifestó haber recurrido a la Oficina de Atención al Usuario de ASSE y haber realizado comunicación directa con la Directora del Centro Auxiliar de Bella Unión.
De acuerdo a la documentación presentada, el 29/5/17 la Sra. X, a partir de la intervención de la Representante de Usuarios de ASSE, tuvo una reunión con la Directora del Hospital en relación a traslados de ambulancia, fisioterapia a domicilio y coordinación institución-familia. En la misma se acordó que la coordinación con la familia, así como los traslados de ambulancia, se implementarían directamente con la Secretaría de la Dirección del Hospital. En relación a la fisioterapia a domicilio, de acuerdo al Acta respectiva, “aún no se garantiza, veremos la indicación y la frecuencia”. La Sra. X manifestó dificultades por parte del Hospital en el cumplimiento de los acuerdos alcanzados en dicha reunión. Asimismo, mostró su disconformidad en el hecho de que el médico no indicara fisioterapia (cuando inicialmente se le habría dicho que la misma era necesaria),
En virtud de lo informado por la persona denunciante, la complejidad del tema y los eventuales riesgos que podrían existir, el Consejo Directivo entendió necesario solicitar una evaluación de la situación denunciada y su inmediata atención, en particular en relación a la prestación de fisioterapia. Dicha solicitud, por Oficio N° 1572 del 18/8/17, se enmarcó en las facultades otorgadas a la INDDHH de proponer medidas provisionales urgentes.
Las medidas provisionales urgentes establecidas en el artículo 24 de la ley Nº 18.446 tienen su origen en función del mandato de la INDDHH para la protección de los derechos humanos. El mencionado artículo establece que las mismas se propondrán con el fin de que “cese la presunta violación de un derecho humano objeto de una investigación bajo las facultades de la INDDHH, para impedir la consumación de perjuicios o el incremento de los ya generados o el cese de los mismos.”
Al mismo tiempo se estableció comunicación telefónica con ASSE.
Dicha solicitud fue reiterada en Oficio N° 1638/2017 de fecha 3/10/17.
Con fecha 9 de marzo de 2018 se recibió respuesta de ASSE, en la que se manifestó que, en el período de febrero de 2017 a febrero de 2018, la Sra. X “fue valorada por 20 especialistas diferentes y que se registraron en los sistemas 90 consultas en policlínica e incluso que se le realizaron más de 10 estudios en el año. Cabe resaltar que los traslados de la usuaria fueron brindados por ambulancias propias del centro.
Sin perjuicio que se concretaron tres reuniones con la Dirección del Centro Asistencial, se generó un contacto semanal con la Secretaría de la Dirección con la usuaria a los efectos de coordinar las consultas y sus traslados en ambulancias (…)”.
Notificada la persona denunciante, la misma presentó sus descargos en dos entrevistas mantenidas con el Equipo Técnico y en nota de fecha 9/5/18.
La Sra. X expresó que “la respuesta recibida no explica, ni dan solución a las causas que motivan nuestra denuncia”, y que los números informados no dan cuenta de los inconvenientes mantenidos, por el contrario son prueba del problema complejo de salud.
Relató diversas dificultades en el acceso a atención adecuada por parte de su madre: largas esperas (hasta de 8 horas), falta de coordinación entre el servicio de traslado y la hora de atención de los médicos, o entre resultados de análisis con las fechas de atención de médicos, por lo que en muchos casos ha tenido que solicitar nuevas horas. Por ejemplo, una tomografía debió ser suspendida tres veces porque se rompió el Tomógrafo de Artigas.
Manifestó que muchas de estas consultas son entre distintos médicos de la misma especialidad, dadas por renuncias, jubilaciones, etc. En varias especialidades médicas y/o para la realización de determinados estudios, se debe atender en otros Departamentos del país.
Expresó que en el Hospital de Bella Unión hay una sola ambulancia, por lo que muchos de los traslados coordinados no se concretaron a tiempo por el surgimiento de otras urgencias o emergencias del Hospital. Muchas veces la ambulancia llegó más tarde de lo establecido, perdiendo la hora de atención o de estudios. Manifestó que la mayoría de las veces los traslados fueron realizados por la ambulancia de su emergencia particular, y no por la del Hospital.
La Sra. X expresó que la fisioterapia a su madre no fue indicada de forma oportuna, sino recién diez meses después de quitado el yeso, lo que impidió una rehabilitación apropiada y que eso la llevó a la dependencia casi total.
Expresó que no se realizan tratamientos especiales a domicilio ni internación domiciliaria para enfermos crónicos, y que se le ha dado informaciones contradictorias acerca del servicio de fisioterapia a domicilio.
En relación a las reuniones mantenidas con la Dirección del Hospital, manifestó que luego de la reunión de mayo de 2017, los restantes encuentros “se han hecho en forma informal, en pasillos, sin respuestas efectivas”.
Por otro lado indicó que no se ha realizado un abordaje social de la situación de su madre.
Expresó que la atención que ha logrado, ha sido a costa de un gran esfuerzo de reclamo y que “el paciente debe recibir la atención correcta, en el momento que lo necesita; la dilación (en la atención de salud) es una omisión”.
Por otro lado, dada la complejidad de la situación familiar, desde el Equipo Técnico de la INDDHH se realizó comunicación complementaria con el Sistema Nacional de Cuidados para consultar por posibles apoyos en el cuidado de la Sra. X. Por parte de dicho Sistema se informó que, de acuerdo a las características de la situación de la Sra. X, el único servicio al que podría acceder sería el de Teleasistencia.
La Sra. X expresó que dicho servicio, que consiste en la atención telefónica en caso de emergencia, no contempla las necesidades de atención de su madre.
II. Consideraciones de la INDDHH:
El derecho a la salud ha sido consagrado en múltiples tratados internacionales, que Uruguay ha suscripto. El art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 establece: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”.
Por su parte el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) en el artículo 12.1, establece: “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.
En este sentido el derecho a la salud debe ser analizado de una forma integral y que comprenda varios elementos. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, en su Observación General N° 14, especifica los siguientes elementos: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. La disponibilidad y la calidad de servicios de salud incluyen, entre otros aspectos, la existencia de personal médico y profesional capacitado y bien remunerado.
En relación a la accesibilidad, el Comité incluye: “Accesibilidad física: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA”.
En cuanto al derecho a la salud en personas mayores, el mismo “reafirma la importancia de un enfoque integrado de la salud que abarque la prevención, la curación y la rehabilitación. Esas medidas deben basarse en reconocimientos periódicos para ambos sexos; medidas de rehabilitación física y psicológica destinadas a mantener la funcionalidad y la autonomía de las personas mayores; y la prestación de atenciones y cuidados a los enfermos crónicos y en fase terminal, ahorrándoles dolores evitables (…)”.
En el ámbito interamericano, el Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador) de 1988 reconoce de forma expresa el derecho a la salud en su artículo 10 que establece: “Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social”. Y con el fin de hacer efectivo dicho derecho los Estados Partes “se comprometen a reconocer la salud como un bien público” y, particularmente, a adoptar “medidas para garantizar este derecho”.
En el ámbito nacional, el derecho a la salud está consagrado en el Art. 44 de la Constitución de la República.
Por su parte, la Ley N° 18.211 de 5 de diciembre de 2007 crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), reglamentando el derecho a la protección de la salud, y establece las modalidades para su acceso a servicios integrales de salud.
Son principios rectores del SNIS, entre otros, la equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones, la orientación preventiva, la calidad integral de la atención (Art. 3 de la Ley N° 18.211).
El Art. 6 de la Ley N° 18.335 establece que “Toda persona tiene derecho a acceder a una atención integral que comprenda todas aquellas acciones destinadas a la promoción, protección, recuperación, rehabilitación de la salud y cuidados paliativos, de acuerdo a las definiciones que establezca el Ministerio de Salud Pública”.
Los/as usuarios/as de los servicios de salud tienen derecho a ser escuchados y atendidos/as de forma adecuada y oportuna, con un trato respetuoso y digno (Art. 28 de la Cartilla de Derechos y Deberes de los Pacientes y Usuarios de los Servicios de Salud, Ordenanza N° 761 del 21 de diciembre de 2010, del MSP).
Según el Catálogo de Prestaciones aprobado por Decreto CM/568 de 3 de octubre de 2008 (Anexo II), “las Instituciones Prestadoras Integrales del Sistema Nacional Integrado de Salud, deben cubrir a sus asociados, afiliados o beneficiarios, los traslados en ambulancia común o especializada de acuerdo a indicación de médicos tratantes, con la anuencia de la Dirección Técnica Institucional”.
Asimismo, el marco normativo debe ser analizado a la luz de los paradigmas propuestos en la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, ratificada por Uruguay por la Ley N° 19.430.
En particular, cabe destacar el derecho a la independencia y a la autonomía (art. 7) y la obligación de promover el desarrollo de servicios socio-sanitarios integrados especializados (art. 19, Lit H).
El art. 7 en relación al derecho a la autonomía establece “(…) el respeto a la autonomía de la persona mayor en la toma de sus decisiones, así como a su independencia en la realización de sus actos. Que la persona mayor tenga la oportunidad de elegir su lugar de residencia y dónde y con quién vivir, en igualdad de condiciones con los demás, y no se vea obligada a vivir arreglo a un sistema de vida específico. Que la persona mayor tenga acceso progresivamente a una variedad de servicios de asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo de la comunidad, incluida la asistencia personal que sea necesaria para facilitar su existencia y su inclusión en la comunidad, y para evitar su aislamiento o separación de ésta”.
Por su parte, el art. 2 define a los servicios socio-sanitarios integrados como aquellos “beneficios y prestaciones institucionales para responder a las necesidades de tipo sanitario y social de la persona mayor, con el objetivo de garantizar su dignidad y bienestar y promover su independencia y autonomía”.
Si bien Uruguay es uno de los principales promotores de la Convención y se encuentra en un proceso de desarrollo de políticas en este sentido, el alcance restringido que tienen algunas prestaciones dificultan el pleno respeto del derecho a la autonomía de las personas adultas mayores.
El análisis realizado no puede dejar de lado que los derechos en juego en este caso se enmarcan en el principio de progresividad de los derechos económicos, sociales y culturales, consagrado en el Art. 2.1 del PIDESC. Ello implica que el Estado debe alcanzar un piso elemental de cumplimiento de derechos y, a partir de ello, implementar las medidas necesarias para avanzar en garantizar el disfrute pleno y efectivo de los mismos.
Por ello, la INDDHH señala su preocupación en relación a la falta de respuesta clara y concreta por parte de ASSE en cuanto a la medida provisional urgente solicitada. Asimismo, por parte de dicho organismo no se ha profundizado en mayores detalles sobre la situación y la atención brindada.
Por otro lado, se visualiza gran desfase entre las comunicaciones establecidas por la familia con la Dirección y Secretaría de Dirección, y la percepción que la familia tiene acerca de la atención concretamente recibida. Es decir, por ejemplo, a pesar de que desde la Secretaría de Dirección se coordinen directamente los traslados en ambulancia para la Sra. X, de acuerdo a lo manifestado por la persona denunciante muchas veces éstos no se concretan en tiempo y forma.
Vale señalar que la presente situación involucra una problemática familiar compleja, que comprende el cuidado de una persona mayor con múltiples patologías de salud y que requeriría de una atención integral a través de políticas intersectoriales que involucren distintos organismos del Estado, los cuales no llegan a cubrir cabalmente las necesidades y requerimientos de apoyo para el respeto del derecho a la autonomía. En esta situación, la persona denunciante realiza grandes esfuerzos para mantener en su madre el ejercicio del derecho a una vida autónoma y su elección del lugar de residencia. Resulta necesaria además una contención psicosocial que contribuya en la prevención, curación y rehabilitación, así como en el procesamiento de los cambios físicos y funcionales que se van sucediendo.
III. Resolución:
Por todo lo anteriormente expuesto, el Consejo Directivo de la INDDHH resuelve recomendar a ASSE:
1. Fortalecer las medidas que aseguren a la Sra. X el ejercicio del derecho a una adecuada atención de salud, considerando los elementos de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad en la atención. En caso que surjan imprevistos en las coordinaciones realizadas, éstos deben ser justificados debidamente y reparados sus efectos con la mayor celeridad.
2. Informar, en plazo de 30 días, el déficit existente en los servicios del Hospital de Bella Unión, en particular en la atención médica especializada, incluyendo fisioterapia a domicilio, así como en cuanto a traslados en ambulancia.
3. Dotar al Hospital de Bella Unión de los recursos presupuestales necesarios para cubrir las necesidades relevadas, que permitan garantizar el ejercicio del derecho a una adecuada atención de salud.
Asimismo, el Consejo Directivo de la INDDHH resuelve recomendar al Sistema Nacional de Cuidados:
4. Fortalecer las medidas para brindar las prestaciones socio- sanitarias que permitan garantizar el disfrute pleno y efectivo del derecho a la autonomía de la Sra.X, de acuerdo al principio de progresividad. En particular, se recomienda que en el plazo de 30 días realice una evaluación socio- sanitaria que permita definir un plan de seguimiento y eventuales apoyos.
5. Continuar avanzando en forma progresiva en las prestaciones brindadas por el Sistema Nacional de Cuidado.