Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo

Resolución N° 707/019 con recomendaciones al MIDES y ASSE

Sra. Ministra de Desarrollo Social (MIDES), Mtra. Marina Arismendi

Sr. Presidente de Administración de los  Servicios de Salud del Estado (ASSE), Dr. Marcos Carámbula

De nuestra mayor consideración: 

I. Antecedentes:

1. La Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) recibió una denuncia el 11 de julio de 2018 realizada por el Sr. X, integrante de un colectivo de voluntarios que trabajan para la rehabilitación de personas en situación de calle.

2. El denunciante, ante la llegada de bajas temperaturas en el invierno del año 2018, manifestó su preocupación por la situación de vulnerabilidad y riesgo de salud del Sr. X.

3. Analizados los correspondientes requisitos de admisibilidad, la denuncia fue ingresada en el Expediente INDDHH N° 2018-1-38-0000493.

4. En este marco, la INDDHH se comunicó con el Ministerio de Desarrollo Social (MIDES). La Secretaría de Estado informó de las múltiples institucionalizaciones del Sr. X en diferentes dispositivos del organismo, en todas desvinculado por conductas agresivas hacia otros usuarios y/o el personal de los centros donde estuvo alojado.

5. El 12 de julio de 2018 personal de la INDDHH entrevistó al Sr. X, que se encontraba frente a la dirección 18 de Julio 1455, a metros de la puerta del principal del local central del MIDES, solicitando ayuda económica a los transeúntes.

6. En la entrevista, el Sr. X manifestó sentir “mucho dolor en las escaras y encontrarse sin fuerzas”. Según constató el personal de la INDDHH, el Sr. X presentaba dificultades para hablar y respiraba con dificultad. En esa oportunidad, solicitó ser acompañado a la emergencia del Hospital Maciel, hacia dónde se lo acompañó en transporte público por el personal de la INDDHH.

7. La atención de emergencia se realizó después de la comunicación de la INDDHH con una autoridad del Hospital Maciel. El personal médico constató el delicado estado de salud del Sr. X, que presentaba heridas abiertas y muy profundas, que se debían principalmente a permanecer todo el día sentado en silla de ruedas, lo que le generaba dolor y pérdida de sangre permanente. Su situación de calle, además, significaba un alto riesgo de contraer una infección generalizada.

8. La médica de la emergencia del Hospital Maciel manifestó el rechazo de la mayoría de los funcionarios/as de atender al Sr. X, por ser un paciente conocido por su violencia, con baja tolerancia a la frustración y, que no aceptaba los tratamientos médicos. Asimismo, indicó que no correspondía la internación, además de que no tenían lugares disponibles en el Hospital y que el tratamiento se podía realizar de forma ambulatoria.

9. Desde el centro de salud fue trasladado esa tarde en ambulancia hasta el Hogar Tarará Prado, no siendo admitido por sus antecedentes, por lo que debió regresar a la emergencia del Hospital Maciel. Allí no fue ingresado a sala, no obstante fue autorizado a pernoctar en la sala de espera sentado en su silla de ruedas. Al día siguiente volvió a situación de calle.

10. La INDDHH se comunicó con el hogar Tarará Prado, desde donde se explicaron los motivos por los cuales el Sr. X tenía prohibido su ingreso a ese establecimiento, principalmente por hechos violentos hacia otro usuario y agresiones al personal del centro de atención.

11. Las gestiones de buenos oficios realizadas por la INDDHH ante el MIDES con el propósito de que el Sr. X no permaneciera en situación de calle y pudiera seguir su tratamiento de forma ambulatoria no prosperaron.

12. Ante los diagnósticos verbales recibidos por los médicos tratantes, los reclamos constantes de los voluntarios y el pedido de ayuda de la propia persona, el 18 de julio de 2018 el Sr. X es internado en el Hospital Español.

 13. La INDDHH, por Oficio Nº 1934 el 24 de julio de 2018, solicitó a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) información acerca de: el estado de salud del Sr X y los riesgos que significaba su permanencia en situación de calle; y las alternativas de tratamiento disponible en ASSE que contemplara sus problemas psiquiátricos, terapéuticos y sanitarios.

14. Entre el 18 de julio y fines de noviembre de 2018 el Sr. X estuvo internado en diferentes dispositivos de ASSE: Hospital Español; Hospital Vilardebó; y, finalmente, en el Hospital de Canelones.

15. En el Hospital Vilardebó fue alojado en la Sala 11, de alta seguridad destinada a personas privadas de libertad por orden judicial que, entre otros aspectos, tienen prohibido el uso de teléfono celular. La INDDHH recibió la denuncia por parte de los voluntarios, quienes se manifestaron muy preocupados por esa decisión y el impacto que generaría en la salud mental del Sr. X.

16. La INDDHH no recibió las comunicaciones correspondientes a la internación del Sr. X según dispone la Ley 19.529. No obstante, realizó gestiones de buenos oficios con los equipos de trabajo social del Hospital Vilardebó para que fuera internado en otra sala.

17. El Sr. X manifestó a la INDDHH que nunca dio su consentimiento para ser internado en el Hospital Vilardebó, desconociendo los motivos por los cuales fue derivado a ese centro de salud. Agregó que se sentía “violentado en su dignidad personal”.

18. Con fecha 9 de noviembre de 2018 la INDDHH recibió la respuesta del Director de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables de ASSE, donde se establecía que el Sr. X “presenta una plejia de MMII como complicación secundaria a una herida de arma de fuego producida hace 4 años en el curso de una rapiña, por lo cual se traslada en silla de ruedas”. El inicio de la discapacidad se fijó el 28 de julio de 2015, en un episodio donde el Sr. X se resistió a una rapiña sufriendo una herida de bala que provocó una paraplejia debido a una lesión medular.

19. Asimismo, se informó por la citada Dirección que el Sr. X “presenta úlceras por presión en miembros inferiores sobre infectadas, las cuales ha motivado múltiples ingresos en servicios de salud hospitalarios, Pasteur, Maciel, Español y aún en privado derivado de ASSE, (Casa de Galicia). En todos estos establecimientos presentó trastornos de conducta y agresiones a los funcionarios”.

20. En el informe mencionado se planteó que durante la internación en el Hospital Español, desde el 18 de julio al 22 de agosto de 2018, el Sr. X “ocasionó distintos disturbios”, que habrían motivado su derivación al Hospital Vilardebó, donde permaneció desde el 22 de agosto hasta el 9 de octubre del mismo año.

21. No obstante, el 3 de setiembre de 2018, el equipo asistencial del Hospital Vilardebó consideró que “el paciente no presenta sintomatología psiquiátrica aguda que justifique la internación, por lo cual se recomienda continúe su tratamiento de su patología orgánica en un hospital general con controles con psiquiatra”.

22. Por otra parte, la INDDHH tuvo conocimiento de un diagnóstico de situación y resumen de las intervenciones institucionales del Sr. X durante el periodo 28/7/2015 al 29/1/2016 de una profesional médica para la Dirección de Salud Mental de ASSE de fecha 31 de enero de 2016.

23- La profesional informó que el Sr. X “está en situación de vulnerabilidad social, por carencia de recursos económicos y red de sostén social ausente. Presenta una discapacidad motriz que además de limitar su desempeño ocasiona complicaciones como las éscaras e infecciones que requieren atención médica y cuidados. Su estilo de personalidad dificulta su inserción y permanencia en espacios colectivos de convivencia, así como la relación con los diferentes equipos técnicos, lo cual limitó la instrumentación de los apoyos que necesita”. En esa oportunidad, a partir de los informes recibidos del MIDES y el Hospital Vilardebó, cabe señalar que la referida profesional informó que “no se realizó entrevista con el Sr. X, y no se contó con la historia clínica ni otros elementos médicos”.

24. En síntesis, en el informe profesional actuante al 31 de enero de 2016 se plantearon las siguientes pautas para la rehabilitación del Sr. X:

a)  Atención ambulatoria de salud (ASSE) en un centro que permita la acción coordinada de las distintas especialidades en particular Medicina Interna, cirugía de ser necesario y psiquiatría.

b. Facilitar el acceso a las ayudas económicas (MIDES) como la pensión por discapacidad de BPS y si corresponde otras (por ejemplo, ayuda social BPS para acceso a tratamientos para personas con pensión por discapacidad).

c) Apoyo para acceso a una vivienda (MIDES) individual dado que el tránsito por los espacios de convivencia resulta poco adecuado para su estilo de funcionamiento y ocasionan dificultades a las demás personas que residen en el mismo lugar.

d) Valorar posibilidades de apoyo desde el Sistema de Cuidados (MIDES), en lo referente a gestión de lo cotidiano y en particular de los cuidados de la salud, en cooperación con los efectores de salud que brinden la asistencia.

e) Establecer los acuerdos con el Sr. X en un contrato que pauten las posibilidades y responsabilidades de cada uno y que planteen las consecuencias para el no cumplimiento del mismo.

f) Se hace imprescindible un trabajo coordinado entre MIDES – ASSE.

25. Después de más de ochenta días de internación, el Sr. X comunicó a la INDDHH que volvía a encontrarse en situación de calle y que estaba, “tramitando la pensión por la Ley 19.039 para mejorar sus ingresos; tener los mismos problemas de salud sin asistencia médica adecuada a sus necesidades; que no está consumiendo ni drogas ni alcohol; que si se mejora el SUNCA le ofreció trabajo, que tiene proyectos de volver a trabajar; que quiere vivir en una casa donde ASSE lo pueda ir a curar cada 48 horas, etc.”.

26. Ante esta situación reiterada del Sr. X, el 7 de diciembre de 2018, por Oficio N° 2084, la INDDHH solicitó al a la Dirección Nacional de Protección Integral en Situaciones de Vulneración del MIDES que informara acerca de:

a) El estado de situación social del Sr. X.

b) Las alternativas de abordaje disponibles en el MIDES que contemplen sus problemas psiquiátricos, terapéuticos y sanitarios.

c) Cualquier otro elemento que considere importante detallar

27. Al mismo tiempo, la INDDHH puso en conocimiento de esta situación a la Intendencia de Montevideo (IM), informando a la División Políticas Sociales - Equipo de Abordaje Técnico de la Unidad de Atención y Orientación sobre Servicios Sociales- considerando que el Sr. X ocupaba espacios públicos frente a la puerta de la sede del MIDES y hacía uso de las instalaciones de la IM, principalmente los baños inclusivos.

28. El 19 de diciembre de 2018, el Equipo de Abordaje Técnico de la Unidad de Atención y Orientación sobre Servicios Sociales de la IM comunicó a la INDDHH que presentó un informe al Ministerio de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente (MVOTMA) sobre el caso analizado.

29. En dicho informe sobre el Sr. X se señaló que la “situación física es compleja, debe continuar recibiendo asistencia-curaciones, cosa que en su situación de vulnerabilidad no está garantizado. Por lo antes dicho, ante el desamparo que representa su situación y en tanto se configura un cúmulo de vulnerabilidades a sus derechos, solicitamos se explore la posibilidad de otorgar una solución habitacional”.

30. Por otra parte, la INDDHH recibió la información por parte del Sr. X y de los voluntarios, de la finalización del trámite ante el Banco de Previsión Social, que habilitó el cobro de la pensión por la Ley 19.039 de pensión a las víctimas de delitos violentos. Sin embargo, esta mejora en los ingresos del Sr. X no se reflejó en el abandono de la situación de calle debido a las dificultades de encontrar alquileres accesibles para personas discapacitadas con silla de ruedas.

31. En la búsqueda de una solución habitacional, además de los voluntarios, participó la Intendencia de Montevideo sin obtener resultados positivos.  Ante esta situación, nuevamente la INDDHH realizó gestiones de buenos oficios ante el MIDES, organismo que no aportó una solución habitacional expresando que se daría respuesta al Oficio N° 2084 del 7 de diciembre de 2018 de la INDDHH.

32. La respuesta a dicho oficio fue recibida por la INDDHH el 26 de diciembre del 2018. En la misma, la Dirección Nacional de Protección Integral en Situaciones de Vulneración del MIDES manifestó que el Sr. X “se encuentra actualmente en situación de calle”, no pudiendo en consecuencia “brindar mayores datos respecto de su situación social”. Agregó el organismo que “ha desarrollado diferentes estrategias en el abordaje de la situación del Sr. X, llegando a un límite en la intervención, por lo que se resuelve dar por finalizado el proceso de intervención. Es importante destacar que MIDES no cuenta con abordajes que contemplen problemas psiquiátricos”.

33. A fines de enero del 2019, la INDDHH recibió simultáneamente la información de los voluntarios y de la IM, respecto a que el Sr. X accedió al programa de garantía de alquiler del MVOTMA facilitando el alquiler de una vivienda accesible en una zona residencial de Montevideo.

II. Consideraciones de la INDDHH.

34. Con respecto a las intervenciones institucionales en la situación del Sr. X la INDDHH recuerda que el MIDES planteó en las Síntesis y Consideraciones finales del Censo de Población en Situación de Calle, realizado en el mes de Junio del 2016, que “el fenómeno de la población en situación de calle en términos cuantitativos es una problemática de una magnitud abordable; sin embargo, cualitativamente, supone una altísima complejidad dado el nivel de vulneración de la población. La complejidad está dada por el grado de vulneración y por la multidimensionalidad de ésta. Ésta multidimensionalidad evidencia que no es posible abordar ésta problemática desde una única sectorialidad o ministerio específico. En éste sentido es importante definir acciones coordinadas para la problemática de calle, atendiendo a las especificidades que puedan constatarse entre las subpoblaciones de los centros y la que pernocta a la intemperie (teniendo en cuenta los perfiles diferenciales y la diferencia en términos de accesibilidad a éstas poblaciones)”.[1]

35. Sin embargo, de acuerdo a la información que en tiempo y forma proporcionó el MIDES, surge que existe un límite en las intervenciones y el organismo resuelve dar por finalizados los procesos con personas en situación de calle con sufrimiento mental que no se adaptan a sus programas, a la vez que señala que no cuenta con abordajes que contemplen problemas psiquiátricos.

36. Ese límite se aplicó al caso del Sr. X. Así, el MIDES se negó en reiteradas oportunidades a evaluar nuevamente la situación denunciada, independientemente de los pedidos de ayuda del Sr. X, a pesar de los informes médicos y de la llegada de bajas temperaturas del invierno.

37. Conforme a los hechos referidos, la INDDHH entiende que el MIDES vulneró los derechos de integridad personal (física, psíquica y moral) del Sr. X al no intervenir en la atención de su situación.

38. Por su parte, la INDDHH considera que ASSE, si bien cumplió con la atención en salud del Sr. X cesando la vulneración de derecho a la salud, no resolvió oportunamente su prolongada permanencia en el Hospital Vilardebó.

39. Asimismo, para la INDDHH debe mencionarse que la atención recibida por el Sr. X en el Hospital Maciel fue, finalmente adecuada, inicialmente se presentaron resistencias a la hora de brindar asistencia a la salud de una persona que llega a la Emergencia en delicado estado de salud. En esa dirección, debe destacarse que el Sr. X accedió a la asistencia luego que desde la INDDHH se efectuara una comunicación con una autoridad del Hospital, y que posteriormente esta persona tuvo que pernoctar en su propia silla de ruedas.

40. Debe señalarse, complementariamente, que en el caso no se dio cumplimiento al deber de notificación dispuesto por el Art. 29 de la Ley 19.529.

41. Por último, la INDDHH destaca la atención del X por parte del trabajo voluntario del colectivo que trabaja con personas en situación de calle, y de las intervenciones coordinadas del Equipo de Abordaje Técnico de la Unidad de Atención y Orientación de la IM, que favorecieron la finalización del trámite de la pensión a víctimas de delitos a cargo del BPS y del programa de garantías del MVOTMA.

42. La INDDHH destaca que la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad en su Art. 2 establece que por “necesidad de aplicar “ajustes razonables se entenderán “las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o indebida, cuando se requieran en un caso particular, para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio, en igualdad de condiciones con las demás, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales [2]

43. A vía de ejemplo, los Estados que ratificaron la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad se obligan a asegurar y promover el ejercicio pleno, sin discriminación, de los derechos y libertades de las personas con discapacidad, comprometiéndose para ello a aplicarla, y a adoptar las estrategias necesarias para hacer efectivos los derechos que reconoce. También se comprometen los Estados a modificar o derogar normas, costumbres y prácticas que discriminen a las personas con discapacidad; considerar la protección y promoción de sus derechos humanos en todas las políticas y programas públicos; abstenerse de prácticas incompatibles con la Convención; exigir a las autoridades e instituciones públicas actuar conforme al contenido de la misma, y tomar medidas para que ni las personas ni las entidades privadas las discriminen (artículo 4º, párrafo primero, incisos a)-e), y 3º). Estos conceptos, se incorporan en la ley Nº 18.651.

44. La citada Ley de Protección Integral de Personas con Discapacidad, establece en el Art. 6, que el Estado debe amparar los derechos de las personas con discapacidad en la medida necesaria y suficiente que permita su más amplia promoción y desarrollo individual y social. En este caso, además se hace necesario promover una rehabilitación integral, que la norma define como el proceso total, caracterizado por la aplicación coordinada de un conjunto de medidas médicas, sociales, psicológicas, educativas y laborales, para adaptar o readaptar al individuo, que tiene por objeto lograr el más alto nivel posible de capacidad y de inclusión social de las personas con discapacidad, así como también las acciones que tiendan a eliminar las desventajas del medio en que se desenvuelven para el desarrollo de dicha capacidad.

45. Por su parte, la ley N°19.529 (de Salud Mental) establece en su Art. 11, la responsabilidad del Estado, a través del Ministerio de Salud (MS) de promover “planes y programas que favorezcan la inclusión social de las personas con trastorno mental, revisando y ajustando los ya existentes y creando nuevos dispositivos de integración, inserción social, acceso a la vivienda, a la educación, a la cultura, al arte y el uso del tiempo libre, entre otros aspectos que concurran al mismo objetivo. Los mismos deberán impulsar la mayor autonomía de las personas con trastorno mental y cambios culturales para evitar la estigmatización”.

46. A su vez, en el Art, 6 de la citada norma, se insta a los prestadores de salud a buscar la alternativa terapéutica que menos restrinja los derechos y libertades de las personas con sufrimiento mental, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria.

47. Por todo lo antes expuesto, la INDDHH considera que existe responsabilidad estatal por la vulneración de derechos del Sr. X, al no existir, actualmente, razones para su exclusión de la población atendida por el MIDES.

48. Conforme al marco normativo internacional y nacional en la materia, la INDDHH considera que el Estado vulneró el derecho a la integridad personal (física, psíquica y moral) del Sr. X por “discriminación por motivos de discapacidad” por no intervención y/o falta de iniciativa para el abordaje interinstitucional de la situación de riesgo de vida del Sr. X. Asimismo, considera que la internación involuntaria en el Hospital Vilardebó constituyó una privación ilegítima de la libertad que expuso al Sr. X a riesgos de salud mental y física, impidiendo una rehabilitación acorde a sus necesidades.

III. Por lo expuesto, el Consejo Directivo de la INDDHH y Defensoría del Pueblo resuelve:

1. Que, de acuerdo a los cometidos que le asignan los Arts.25 y 26 de la Ley 18.446, el Estado uruguayo no ha garantizado efectivamente el derecho a la rehabilitación y salud del Sr. X.

2. Recomendar al MIDES que diseñe e implemente los “ajustes razonables” y coordine con la IM el seguimiento de rehabilitación del Sr. X para su rehabilitación integral, definida por el Art. 6 de la ley N°18.651 como el proceso total, caracterizado por la aplicación coordinada de un conjunto de medidas médicas, sociales, psicológicas, educativas y laborales, para adaptar o readaptar al individuo, que tiene por objeto lograr el más alto nivel posible de capacidad y de inclusión social de las personas con discapacidad, así como también las acciones que tiendan a eliminar las desventajas del medio en que se desenvuelven para el desarrollo de dicha capacidad.

3. Recomendar al MIDES que, en los diferentes programas de atención a personas con discapacidad y problemas de sufrimiento mental en situación de calle, implemente alternativas para realizar abordajes singularizados y diseñe mecanismos de seguimiento y acompañamiento.

4. Recomendar a ASSE que disponga de un médico/a de cabecera para la atención integral de la salud del Sr. X. 

5. Asimismo, solicitar a ASSE que de acuerdo con el Art. 3 (Principios rectores). y Artículo 6 de la Ley 19.529, utilice como último recurso las internaciones en instituciones asilares y monovalentes e impulse mecanismos de control de las internaciones no voluntarias, debiendo de realizar las notificaciones correspondientes de acuerdo al Art. 29 (Deber de notificación) de la misma norma

6. Informar al Ministerio de Salud (MS) de estos hechos para que tome las medidas que entienda pertinente en el marco del Art. 11 de la Ley 19.529.

.7. A los efectos de lo dispuesto en el Art. 28 de la Ley Nº 18.446 la INDDHH solicita al MIDES y ASSE que, en el plazo de diez (10) días hábiles manifiesten formalmente si aceptan o no las recomendaciones pertinentes, y, en caso afirmativo, se solicita se sirvan indicar qué acciones adoptarán para el efectivo cumplimiento de las mismas. 

[1] Pág. web www.mides.gub.uy/presentación-conferencia-de-prensa-resultados-censo-situación-de-calle.pdf - Febrero 2019.

[2] Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y Protocolo Facultativo, Art 2.

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