Resolución N° 868/020 no vulneración MSP
La Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoria del Pueblo (INDDHH), recibió, el 6 de agosto de 2019, una consulta presentada por la Sra. G.F.S. Analizados los requisitos de admisibilidad, la misma fue ingresada en el Expediente Nº 2019-1-38-0000424.
Resolución Nº 868/2020
Sr. Ministro de Salud Pública
Dr. Daniel Salinas
Montevideo, 12 de agosto de 2020
Sr. Director de CRAME IAMPP (Sanatorio SEMM-MAUTONE)
Dr. Jorge Vidal
De nuestra mayor consideración:
I) Antecedentes
l. La Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoria del Pueblo
(INDDHH), recibió, el 6 de agosto de 2019, una consulta presentada por la Sra.
G.F.S. Analizados los requisitos de admisibilidad, la misma fue ingresada en el
Expediente Nº 2019-1-38-0000424.
2. Según la consultante, el 6 de diciembre de 2018, mantuvo una entrevista con la
Dra. N.C., en instalaciones de CRAME-IAMPP (Sanatorio SEMM-MAUTONE), sito
en Joaquín de Viana y Avda. Roosevelt, Punta del Este, Departamento de
Maldonado, en la que se le explicó que debia someterse a un procedimiento
llamado Miomectomia (extirpación quirúrgica de fibromas ubicados en el útero).
3. Agregó dicha persona, que se coordinó el procedimiento para el 29 de marzo
de 2019 en el Sanatorio del mencionado prestador privado de servicios médicos,
el cual estaría a cargo de las Dras. N.V.C. y M.E. y el anestesista seria el Dr. R.L.
4. Indicó asimismo la consultante, que cuando se internó en el mencionado
sanatorio, llevaba consigo un consentimiento informado relativo a una
Miomectomia, que habria firmado y entregado a un enfermero en la habitación
que le asignaron (la 204).
S. Según la Sra. G.F.S., en el momento de la intervención y ya en la sala
quirúrgica, la Dra. Carrasco le habria comunicado que el procedimiento a
realizarle iba a ser una Histerectomia, por lo que ella, entre sorprendida y
asustada porque conocia la diferencia entre ambas cirugías, le habria
manifestado a dicha profesional que esa no era la intervención programada,
expresando que se negaba a que se le realizara el procedimiento de
H isterectomia.
6. Acto seguido -continuó la Sra. G.F.S.-, se le habría acercado una persona a
quien ella preguntó su nombre y se habría identificado como el Dr. M., quien le
habría solicitado que firmara un consentimiento informado para la anestesia,
llamándole a ella la atención que no estaba presente el anestesista designado
originalmente.
7. Prosiguió la consultante que no obstante su negativa expresada con claridad,
la Dra. C. no le explicó las razones del cambio con respecto al procedimiento que
estaba coordinado. Por el contrario, dicha profesional la habría instado a firmar
otro consentimiento informado, esta vez por el nuevo procedimiento, para lo
cual ella pidió para hablar con su pareja, que estaba afuera, lo que no se le
permitló. Finalmente, suscribió el consentimiento informado, según ella en
estado de confusión y ansiedad por lo que estaba viviendo y sin lentes que le
permitieran leer detenidamente el documento que le presentaron para la firma.
Luego de esto, la habrían anestesiado y continuaron adelante con el
procedimiento.
8. La consultante expresó que oyó decir a la Dra. C. respecto de ella: "su útero ya
no sirve, tiene 51 años y ya no será mamá". Dijo también, haber despertado y
haberse enterado que además de la Histerectomía, se le habría practicado una
Salpingectomía bilateral y una Ooforectomía bilateral, por lo que se le habrían
extirpado el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.
9. La Sra. G.F.S. manifestó sentirse profundamente afectada por lo sucedido,
dado que considera que sufrió una mutilación sin que existieran estudios que la
justificaran y entiende por ello vulnerados sus derechos a la información, a
decidir libremente sobre su cuerpo, a la integridad fisica y a la salud.
10. La INDDHH, en ejercicio de sus facultades investigativas, el 30 de setiembre
de 2019, libró el oficio Nº 2366/2019 al Sanatorio Mautone, con copia al Ministerio
de Salud Pública, solicitándole que en plazo máximo de 20 días hábiles informara
sobre:
"a. si está en conocimiento de los hechos relatados precedentemente;
b. en caso afirmativo, si se han dispuesto medidas para investigar si se dio
cumplimiento a la normativa vigente y determinar las responsabilidades del
caso;
c. en caso de confirmarse la versión de los hechos relatados por la paciente,
qué medidas se han adoptado para prevenir la no reiteración de estas
situaciones;
d. si existe un protocolo de actuación para casos de modificación del
procedimiento quirúrgico y suscripción de nuevo consentimiento informado,
como el que relata la consultante y en tal caso, si se dio cumplimiento al mismo".
11. Con fecha 2 de octubre de 2019, la institución CRAME IAMPP (Sanatorio
SEMM-MAUTONE) respondió al oficio mencionado: " ... que, en virtud de que
conforme lo dispone la normativa vigente la Historia Clínica es un documento
reservado (Ley NºlB.335, artículo 18 literal D y Decreto Reglamentario Nº 27C:/2010,
artículo 30), y que a los efectos de informar sobre los distintos puntos planteados
en el Oficio recibido es necesario referirse a los datos que surgen de dicho
documento, solicitamos a esa Institución tenga a bien hacernos llegar la
autorización de la Sra. G.F.S. Obtenida la autorización antes referida, se remitirá la
información peticionada en el plazo indicado".
12. Con fecha 18 de noviembre de 2019, la INDDHH envió un correo electrónico al
prestador de salud mencionado en los siguientes términos: " ... remitimos la
autorización requerida por Uds. para poder contestar el Oficio Nº 2366/19 de la
INDDHH. A los efectos de la contestación otorgamos un nuevo plazo de 20 dias".
13. Con fecha S de diciembre de 2019, la INDDHH recibió de CRAME IAMPP
(Sanatorio SEMM-MAUTONE) un documento por el cual se responde al informe
solicitado, adjuntándose otro titulado: "Procedimiento. Coordinación de cirugías
mayores ambulatorias y con internación".
14. Con respecto al desarrollo de los hechos (soUcihld a) del oficio Nº
2366/2019), en el numeral 1.2 de dicha contestación, se consigna inicialmente (los
destacados son nuestros) :
"El día 20 de noviembre de 2018 la Sra. G.F.S. consultó por primera vez en
Policlínica del Sanatorio Mautone a la Dra. M.E. (Médica Ginecóloga). Surge
de la Historia Clínica que la paciente referida de 51 años consultó por molestia en
fosa iliaca derecha de larga data. Al examen físico se constató dolor y una
tumoración abdomino pélvica. La paciente refirió ser portadora de mioma
subseroso conocido que aumento de tamaño, con fecha de última menstruación
febrero/2018". Luego se hace referencia a que la paciente aportó una ecografía y
más adelante se expresa: ·En dicha consulta la Dra. E. le informó a la paciente
el resultado de la ecografía y que dado el aumento de tamaño y el dolor le
sugirió como conducta quirúrgica: miomectomía como plan mínimo hasta la
histerectomía como plan máximo según hallazgos intraoperatorio. En dicha
consulta la Sra. G.F.S. manifiesta su interés en que la cirugía le sea realizada por
la Dra. N.C. por referencias de ésta, lo cual fue aceptado por la Dra. E.". A
continuación, se hace referencia a consulta y estudios indicados por la Dra. E. y
se transcriben las anotaciones existentes en la Historia Clínica de la Sra. G.F.S.,
relativas a la consulta mencionada anteriormente.
15. En los siguientes numerales de la contestación antedicha, se hace referencia a
consultas preoperatorias de la Sra. G.F.S. con la Dra. M.C.V. (Médica
Endocrinóloga), (1.2) y con el Dr. R.L. (Médico Anestesiólogo), (1.3);
transcribiéndose en ambos casos las anotaciones de la Historia Clinica y se deja
constancia que con fecha "4 de diciembre de 2018 la Sra. G.F.S. se realiza
endoscopia digestiva." (1.4).
16. A continuación, se hace referencia a la consulta a la que aststió la Sra. G.F.S. el
6 de diciembre de 2018, con la Dra. N.C. (Médica Ginecóloga)
"a quien le indicó (la paciente a la Dra. C.) que en caso de ser necesario la cirugía
prefería que fuera la citada profesional la cirujana que la intervenga. Ante dicho
planteo la Dra. C. le informó a la paciente que ella estaba de acuerdo con la
conducta propuesta por la Dra. E. en la consulta previa que la paciente habría
tenido con la citada profesional. Asimismo la Dra. C. le explicó a la Sra. G.F.S.
en forma detallada los procedimientos que le fueron referidos
oportunamente por la Dra. E., esto es, la miomectomía (como plan mínimo)
hasta la histerectomía extratascial con anexectominia bilateral (como plan
máximo), indicándole además que por la edad de la paciente y pronóstico
funcional, se beneficiaría del último de los procedimientos (histerectomía
extrafascial con anexectominia bilateral) en caso de ser necesario. En ningún
momento de la consulta surgió de parte de la paciente una inquietud en el
sentido de no querer la extirpación del útero lo cual se hace en el
procedimiento histerectomía extratascial con anexectominia bilaterar. Sigue
transcripción de Historia CHnica (numeral l.S).
17. En el numeral 16 de la contestación, se deja constancia que surge de la
historia clinica de la Sra. G.F.S. que "los días 14 y 28 de diciembre de 2018 tenía
agendadas consultas preoperatorias con el Licenciado en Enfermería del Block
Quirúrgico, a las cuales la paciente no asistió".
18. En el numeral 17, se consigna que el 27 de marzo de 2019, la Sra. G.F.S. asiste a
la consulta de la Dra. E., munida de resultados de estudios, oportunidad en la cual
la profesional • 1e entregó los consentimientos informados de miomectomía y
de histerectomía, separados y se le informó riesgos de ambos
procedimientos. Cabe agregar que en ninguna de las dos consultas
celebradas con la Dra. E. (20 de noviembre de 2018 y 27 de marzo de 2019) la
Sra. G.F.S. manifestó que NO quería la histerectomía'.
19. En el siguiente numeral, se relata que: "Con fecha 29 de marzo de 2019, se
realizó la intervención quirúrgica en la cual participaron la Dra. C. como Cirujana,
la Dra. E. como ler. Ayudante y el Dr. F. G. como 2·. Ayudante. Tal como se le
había informado a la Sra. G.F.S. en la consulta que tuvo con la Dra. E. el día 20
de noviembre de 2018, de conformidad a los hallazgos intraoperatorios se
resolvió optar por el plan máximo esto es la histerectomía extrafascial con
anexectominia bilateral. La intervención se realizó sin ningún inconveniente y
en ningún momento existió la situación de violencia referida por la Sra.
G.F.S. en la consulta realizada ante ese Instituto. En el postoperatorio
inmediato la paciente refiere la no conformidad con el acto quirúrgico
expresando que por la extirpación del útero ello no podrá mantener
relaciones sexuales y que va a tener muchos efectos adversos. Ante dicho
planteo se le aclaró a la Sra. G.F.S. en forma por demás detallada la cirugía
que se le había practicado y la imposibilidad en su caso de extirpar el mioma
del ligamento ancho sin realizar la histerectomía previamente. Se le expresó
que por el procedimiento realizado ello no iba a tener ningún inconveniente
en la esfera sexual. Asimismo, se le explicó que la extirpación de los anexos
a la edad de la paciente es de indicación formal para evitar futuras
patologías a ese nivel, explicándole que la función ovárica a muy corto plazo
llegaría al deterioro totar (1.8).
20.En los siguientes numerales de la contestación del oficio, se dejaron las
siguientes constancias:
-"A las 48 horas de la intervención se le otorgó el alta a la paciente con buena
evolución postoperatoria" (1.9).
-El 2 de abril de 2019, "la paciente consultó en Policlínica con la Dra. E.
presentando una herida normal, tutoradas de calor por lo que se le indicó
climodin" (l.10);
-El 5 de abril de 2019, "la paciente tenía agendada una consulta con la Dra. C. A.
(Médica Ginecóloga) pero no concurrió a la misma" (1.11);
-El 11 de abril de 2019, "la paciente tenía agendada una consulta con la Dra. C. pero
no concurrió a la misma" (1.12);
-El 2S de abril de 2019, ·1a paciente concurre a la consulta de la Dra. C. a quien
le increpa la intervención quirúrgica e indica que ella no autorizó la
extirpación del útero y de los ovarios. Ante dicho planteo nuevamente se le
explica que la intervención realizada fue necesaria dado lo laborioso de la
misma y ante la no posibilidad de sacar el mioma sin realizar la
histerectomía previamente. La paciente le afirma a la Dra. C. que esta última
la había cambiado el consentimiento informado de la cirugía teniendo la
paciente en su poder el consentimiento referido a la miomectomía realizado
por la Dra. E. Cabe recordar que la Dra. E. le había hecho otorgar los dos
consentimientos (miomectomía e histerectomía) luego que le había
explicado que la conducta quirúrgica podría ser: miomectomía como plan
mínimo hasta la histerectomía como plan máximo según hallazgos
intraoperatorio' (1.13);
-El 30 de abrU de 2019, "la paciente consultó en el Servicio de Emergencia
manifestando fatiga post operación de mioma", indicándose que fue atendida por
la Dra. M.R. (1.14);
-El 8 de mayo de 2019, "la paciente consultó en Policlinica con el Dr. P.G.D.R.
(Medicina General) (1.15);
-En el numeral 1.16, se consigna: También en el mismo mes de mayo de 2019,
la paciente consultó en Policlínica con la Dra. E. (consulta realizada tuera de
agenda) y durante la misma la Sra. G.F.S. solicito que ingresara un
acompañante quien lo hizo con su teléfono celular en mano con clara
intención de grabar la conversación lo cual no fue aceptado por la referida
profesional, finalizando de ese modo la referida consulta. Todo lo expuesto
precedentemente, constituyen los hechos objetivos que surgen de la historia
clínica de la paciente, y son -como ya tuera dicho- los que son de
conocimiento de la Institución compareciente'
21. Con respecto a la solicitud b) del oficio N" 2366/19, relativa a "si se han
dispuesto medidas para investigar si se dio cumplimiento a la normativa vigente
y determinar las responsabilidades del caso''. y a la soUcirud c) de la misma
comunicación, relativa a "que medidas se han adoptado para prevenir la no
reiteración de estas situaciones''. se contesta en el numeral 2) : "En relación a
ambos puntos cabe indicar, primeramente, que de los hechos relatados por esta
parte en el cuerpo del presente -los que surgen de la historia clínica de la
paciente-, no se infiere un incumplimiento de la normativa vigente y por ende no
existen hechos cuya responsabilidad atribuir. Como consecuencia de lo antes
expuesto, la Institución no debió adoptar ninguna medida preventiva".
22.Por último, en relación a la solicitud d) del mencionado oficio, relativa a "si
existe un protocolo de actuación para casos de modificación del procedimiento
quirúrgico y suscripción del nuevo consentimiento informado, como el que
relata la consultante y en tal caso si se dio cumplimiento al mismo", se contesta
en el numeral 3 ) : "Sobre el punto cabe indicar que CRAME IAMPP cuenta con
un procedimiento de coordinación de cirugías mayores ambulatorias y con
internación cuya copia se adjunta al presente. En el caso de la Sra. G.F.5. -y tal
como fuera reiteradamente dicho en el presente informe- en la consulta con la
Dra. E. de fecha 20 de noviembre de 2018 ya se le habia informado como
conducta quirúrgica: miomectomía como plan mínimo hasta la histerectomía
como plan máximo según hallazgos intraoperatorio y con esa indicación es que
la paciente aceptó someterse a una intervención quirúrgica, suscribiendo los
correspondientes consentimientos informados", agregándose una aclaración en
relación con lo manifestado por la Sra. G.F.S., en cuanto a que según el
procedi.mi.ento de coordi.naci.ón de cirugías que se adjunta al presente, no
necesariamente el Médico Anestesista que hace la evaluación previa de un
paciente a ser intervenido, es el que actúa al momento de concretarse la
intervención.
23.Con fecha 19 de diciembre de 2019, la INDDHH confirió vista de la respuesta
antes referida a la denunciante.
24. El 20 de enero de 2020, la denunciante evacuó la vista, ratificando lo di.cho en
su presentación inicial y haciendo hincapié en que: -nunca se le informó sobre la
posibi.lidad de hacer una Histerectomía y -que no veía la necesidad de concretar
la cirugía, que es una mujer sana y -que se le propone adentro del quirófano una
Histerectomía a la que se negó, siendo engañada para la firma del
consentimiento informado e intervenida sin su consentimiento.
25.Con fecha 11 de mayo de 2020, la interesada agregó diez (10) fotografias
conteniendo registros de consultas médicas y resultados de exámenes clínicos
relaci.onados con la intervenci.ón realizada.
II. Consideraciones de la INDDH
26.Se i.ni.ci.a el presente expedí.ente con una consulta en la que se afirma por la
interesada que no se le informó acerca de la eventualidad de un procedimiento
quirúrgi.co de Hi.sterectomia; que hubo engaño para la obtención de su firma del
consenti.mi.ento informado de di.cho procedi.mi.ento, habi.éndosele hablado de una
"reprogramación" que no fue tal, ignorándose su negativa a someterse a una
intervenci.ón que consi.dera innecesari.a y que no obstante se reali.zó y derivó en
una extirpación de órganos, con secuelas para su salud.
27. Cursado un pedido de informes al prestador médico, con copia al Ministerio
de Salud, corresponde destacar la colaboración prestada por dicho prestador
pri.vado con la INDDHH, materi.alizada a través del envío de una respuesta
exhaustiva de las circunstancias previas, concomitantes y posteriores a la
intervención quirúrgica aludida, con transcripciones de la historia clínica de la
consultante.
28.En cuanto al contenido de la contestación aludida, surge de su tenor una
negati.va rotunda a la narrativa de los hechos que hace la denunci.ante. Entre
otros aspectos, se destaca que le fue presentada la intervención como de mínimo
de Miomectomia a máximo de Histerectomia según hallazgos intraoperatorio y
por tanto, informada la eventualidad de la Histerectomia y que la pací.ente firmó
los consentimientos informados y recién en el postoperatorio inmediato habría
manifestado disconformidad con dicho procedimiento.
29. Existiendo una contraposición de relatos como la que se ha puesto de
manifiesto, se ha cuestionado por la denunciante lo consignado en la historia
clini.ca, por cuanto no seria reflejo de lo conversado entre médico y pací.ente; por
otro lado, según di.cha persona, el consentimiento i.nformado relativo a la
Histerectomia habría sido obtenido mediante engaño, y por último, según la
denunciante, no había estudi.os que justi.ficaran la Hi.sterectomía, que a su jui.ci.o
habria sido innecesaria.
30.Respecto de di.chas cuesti.ones de hecho y acerca de la pertinencia de la
decisi.ón técnico-médica adoptada, la INDDHH no cuenta con elementos
probatorios concluyentes que le permitan afirmar que hayan sido vulnerados los
derechos de la denunci.ante.
31. Los diversos aspectos que contienen la denuncia y la contestación, exceden
notoriamente las capacidades técnicas de la INDDHH en materi.a de
investigación profesional. Dichos temas deberían ser sometidos a peri.tajes
especializados, que están fuera del alcance de la INDDHH. por lo que,
eventualmente, requeri.rian su presentación ante el Poder Judicial y /o la
intervención de un Tribunal de Ética Médica del Colegio Médico del Uruguay.
32.No obstante lo di.cho, la problemática planteada en la denuncia pone de
manifiesto la relevancia de la relación médico-paciente y en especial, la
adecuada comunicaci.ón que debe asegurarse en ocasi.ón de la entrevi.sta
médica, a efectos de evitar malentendidos o equívocos, que puedan afectar los
derechos y obhgaciones de los involucrados.
33.Que asimismo, dado que la intervención practicada afectó anímicamente a la
denunciante y puede involucrar aspectos traumáticos relacionados con la salud
de las pacientes, resulta necesario, a juicio de la INDDHH, incluir en el abordaje
de estas situaciones una perspectiva de género, que contemple una formación y
sensibilización especial para el personal sanitario y una prestación de
acompañamiento y apoyo psicológico post-operatorio para la mujer, a efectos
facilitar su recuperación plena.
34.En tal sentido, debe tenerse presente lo dispuesto en la normativa
internacional y nacional aplicable. De esta última, destacamos especialmente las
Leyes 18.33S de IS de agosto de 2008 (Se explicitan los derechos de pacientes y
usuarios), 18.S91 de 18 de setiembre de 2009 (Crea el Colegio Médico del Uruguay)
y la 19.286 de 25 de setiembre de 2014 (Aprueba el Código de Ética Médica), en
cuyas disposiciones -entre otras-, podrá apoyarse la denunciante, si entendiere
que existe mérito para ello.
III. En base a lo expuesto. el Consejo Directivo de la Institución Nacional de
Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo. resuelve:
a. Que no cuenta con elementos de prueba que autoricen a concluir que hayan
sido vulnerados los derechos humanos de la denunciante.
b. Exhortar al Ministerio de Salud Pública a que promueva el abordaje con
perspectiva de género de los casos de intervenciones quirúrgicas de
Histerectomfa y similares, dado el impacto que pueden causar a la mujer, que
contemple una formación con sensibilización para el personal sanitario y una
prestación de acompañamiento y apoyo psicológico post-operatorio para la
mujer, a los efectos de facilitar su recuperación plena.
c. Destacar la colaboración prestada por CRAME-IAMPP en la tramitación de la
presente denuncia.
d. Notifíquese al Ministerio de Salud, al prestador privado CRAME-IAMPP y a la
denunciante.