ASSE y Dinot: Territorio y políticas sectoriales. Una experiencia necesaria
El convenio de cooperación firmado en diciembre de 2018 entre ASSE, Dinot- Mvotma, OPP y OMS/OPS con el objetivo general de aportar al fortalecimiento del proceso de regionalización de ASSE sentó un precedente relevante: un organismo sectorial trabajó con la Dinot en la construcción conjunta de su despliegue territorial en múltiples escalas.
Las lecciones aprendidas superaron los contenidos documentos técnicos de síntesis del trabajo realizado, ofreciendo una experiencia de trasvase conceptual y metodológico absolutamente necesario para la integración de la dimensión espacial y territorial en políticas sectoriales, que relanzó el papel de la Dinot en la formulación de políticas públicas. Al tiempo que da una señal sobre posibles implementaciones de disposiciones que encontramos en la Ley de Directrices Nacionales (19.525) sobre favorecer la conformación de subsistemas urbanos para la provisión de servicios o el propio artículo 77 de la Ley de Ordenamiento Territorial y Desarrollo Sostenible (LOT) sobre la coordinación de las políticas públicas y los instrumentos de ordenamiento territorial.
El trabajo implicó una revisión de la regionalización de ASSE, emprendida en 2010 a partir de un análisis crítico de la base territorial de las Redes Integradas de Servicios de Salud. Este tomó en consideración los procesos de planificación y ordenamiento del territorio y avanzó hacia una mayor coordinación asistencial entre los niveles de atención y los servicios, detectando oportunidades de mejora a partir de la movilidad de los usuarios, las particularidades de los niveles de atención y las implicancias territoriales.
En la primer etapa (diciembre 2018 – mayo 2019) la puesta en diálogo de las regiones, concebidas como agrupamientos de departamentos, el sistema urbano nacional (a partir del estudio realizado por el ITU a solicitud de la Dinot en 2016), a través de las relaciones funcionales entre centros urbanos y la revisión de las capacidades construidas y las brechas existentes en el territorio (estudio publicado por Mvotma, OPP y CSP, Sistemas de Ciudades y Equipamientos -2019) lo cual permitio comprobar el potencialidad de dicho sistema para la planificación de servicios logrando plasmar una propuesta inicial que fundamentó un cambio en la organización regional de ASSE.
Superposición, Regiones ASSE + Niveles de Atención + SUN
Una herramienta clave para el desarrollo de este trabajo fue el conjunto de mapas temáticos (https://sit.mvotma.gub.uy/js/SUN/) construido por el departamento de información y documentación territorial desde la aplicación central del SIT, que permitió analizar simultáneamente distintos fenómenos territoriales vinculados a la movilidad de las personas en superposición con la lectura de los diversos niveles de atención y tipos de centros de salud de ASSE dispuestos en el territorio.
En esta primera etapa se trabajó a escala nacional, considerando la definición de las regiones y la cobertura de los diferentes niveles asistenciales, particularmente el tercer nivel (CTI) y dentro de este la presencia de centros públicos y privados.
Mediante el trazado de mapas isócronos se verificó la cobertura del territorio cubierto por los diversos niveles de atención de ASSE, simulando todas las rutas posibles por las que puede ir un vehículo en el tiempo transcurrido hasta llegar a la instalación. Para ello se consideraron los centros asistenciales como el punto de llegada, distintos medios de traslado (vehículo o a pie), y los valores límites de los tiempos de asistencia necesarios en minutos.
Los tiempos seleccionados responden a variables internacionales que permitían verificar la capacidad de acceso a los servicios de ASSE en el territorio nacional.
La segunda etapa (junio-noviembre 2019), avanzó en el estudio de las características territoriales y servicios de las cuatro regiones, con énfasis en la organización de las redes de atención primaria. La mirada que privilegió la escala local y de proximidad involucró otra complejidad, al integrar la construcción participativa, en talleres y encuentros regionales de los funcionarios de ASSE en que participaron técnicos de la Dinot. De esta manera, ASSE, al trabajar en clave de red integrada de servicios de salud, incorporó la dimensión espacial y territorial en la discusión de base y el trabajo de gabinete de los equipos técnicos con respaldo institucional.
La modelización en términos de distancia y tiempo de acceso a servicios ASSE fue aportada por la Dinot y constituyó un insumo relevante para la discusión sobre las estrategias para asignar población y territorio a los diferentes centros de salud. Esto permitió proponer un modelo escalar de organización de la Red Asistencial a partir del primer nivel de atención e identificar nudos críticos a resolver para su implementación.
El trabajo finaliza con la construcción de un nuevo escenario de regionalización aplicando el modelo multiescalar de organización de servicios. Este se construyó como un espacio de oportunidad que proyecta la red de servicios en base a las necesidades de la población y las características del territorio y a la vez evidencia y valida las decisiones que los propios equipos territoriales ya estaban tomando para su mejor funcionamiento.
El modelo organizativo general fue aprobado por el directorio de ASSE en febrero de 2020.
De la aplicación del sistema multiescalar surge un grupo de apreciaciones que implica un nuevo trazado de las subregiones. La nueva propuesta responde a la conformación inicialmente planteada por el SUN reconociéndose en el cierre del presente año una clara confluencia entre los subsistemas de ciudades propuestos en los trabajos de referencia y los trazados de las zonas integradas de gestión sanitaria propuestas por ASSE (ZIGS - figuras que actúan como nexo entre los servicios de cercanías y los servicios especializados-).
Consideraciones finales
El cambio de modelo de atención transitado por ASSE tiene como principales desafíos la transformación cultural y la superación de una lógica mercantil en el campo de la salud. En este sentido la mirada aportada por la Dinot en relación al Sistema de Ciudades, fue clave a la hora de problematizar y construir un modelo organizativo general centrado en la población y el territorio.
La consideración de las ciudades como conjuntos de localidades interconectadas que conforman sistemas, la sumatoria de población de estas y su área de influencia permitirían reconocer áreas funcionales para proveer servicios de calidad, acercándose a la cantidad de población necesaria para la dotación de servicios. Se transforma así en insumo para el desarrollo de políticas públicas tendientes a resolver las brechas en la localización y dimensión de los equipamientos públicos, a la vez que potencia a equipamientos subutilizados, procurando la sostenibilidad en el largo plazo.
Este abordaje, permite además reconocer aquellos estructuradores territoriales mediante los que la población puede o podría acceder a un servicio determinado a través de un medio de transporte apropiado, evitando así la instalación de un equipamiento especializado en cada centro poblado y promoviendo la construcción de redes de complementariedad.
Aplicar este concepto para la dotación de servicios a localidades de desarrollo desigual promueve la integración social entre sus habitantes. En este sentido el sistema de transporte –vías de comunicación, modos de transporte y vehículos- adquiere mayor relevancia como generador de integración social, para lograr la complementariedad entre centros urbanos y el acceso universal a los servicios.
En resumen, el trabajo deja una revisión crítica de la regionalización de ASSE, una propuesta para la organización mutliescalar de los servicios en el territorio y valida el rol de la Dinot y los análisis territoriales como insumos para la orientación de las políticas públicas, que aportan y problematizan la cuestión espacial y territorial de acuerdo a los propios fines y principios rectores que la Ley 18.308 define. Es decir, la creación de condiciones para el acceso igualitario de todos los habitantes a una calidad de vida digna, garantizando la accesibilidad a equipamientos y a los servicios públicos necesarios, así como el acceso equitativo a un hábitat adecuado, a través de la planificación ambientalmente sustentable, con equidad social y cohesión territorial.