Herramienta imPACT
Con la excepción del cáncer de piel no melanoma, los cuatro tipos de cáncer más frecuentes en Uruguay son el cáncer de mama (femenino), el de próstata, el de colorrecto y pulmón.
Como Estado miembro de Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) Uruguay apeló a una de las herramientas que la organización provee, las evaluaciones imPACT, que se realizan en conjunto con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) y brindan a los gobiernos un análisis de la situación del control del cáncer y recomendaciones para mejorar el desarrollo de las estrategias en el área.
Este análisis abarca desde la prevención de la enfermedad hasta los cuidados paliativos, pasando por las inversiones en infraestructura, tecnología de diagnóstico y tratamiento, la seguridad radiológica, la planificación y gobernanza, y la preparación de los recursos humanos, entre otros.
Se desarrolla en tres fases: el análisis de estudios preliminares de la situación nacional con respecto al control del cáncer, una misión en el país y un informe final que cuenta con la información recopilada, observaciones y conclusiones sobre los puntos fuertes, problemas, necesidades, oportunidades y recomendaciones para mejorar las estrategias de control de cáncer.
A finales de 2021 expertos internacionales de la misión se reunieron con 100 partes interesadas en la materia entre los que se encontraban oncólogos, personal de enfermería, técnicos de hospital y laboratorio, centros de radioterapia, el Centro Uruguayo de Imagenología Molecular (CUDIM) y funcionarios de la administración pública; visitaron siete centros oncológicos públicos y nueve privados de zonas urbanas y rurales del país.
El Programa Nacional de Control de Cáncer (PRONACCAN) estuvo a cargo de la coordinación del desarrollo de la evaluación. A principios de este año el Ministerio de Salud Pública recibió el informe final de la evaluación imPACT y a continuación se detallan las recomendaciones más importantes y los adelantos que se han hecho en línea con ellas hasta el momento.
imPACT Uruguay
Las recomendaciones del informe versan sobre distintos aspectos de la estrategia de control del cáncer en el país: planificación y gobernanza, el registro y vigilancia, la prevención primaria, la detección precoz, el diagnóstico, el tratamiento, cuidados paliativos, la gestión de calidad, seguridad radiológica, formación de recursos humanos, entre otros.
En cuanto a la planificación y gobernanza, el informe señala que es necesario armonizar y articular de manera eficiente y eficaz la amplia red de instituciones nacionales e internacionales que trabajan con el cáncer, entre los que se encuentran los prestadores de salud, ONG, sectores académicos, asociaciones científicas y el gobierno.
Asimismo, consideraron necesario reforzar la regulación de la calidad de los servicios, por ejemplo, en relación a tiempos de espera, retrasos en materia de anatomía patológica y tratamiento oportuno. Además, plantearon la necesidad de la consolidación de un comité técnico que cuente con un mecanismo consultivo con participación de los actores interesados y el establecimiento de centros oncológicos de referencia en el sector público o del ámbito público-privado, que pudieran facilitar la definición de un estándar de calidad y fijar una escala de precios de los servicios.
PRONACCAN lidera el desarrollo de una estrategia nacional de control de cáncer para la que viene implementando medidas e intervenciones para garantizar una cobertura universal y el acceso equitativo a los servicios de salud. Como una forma de llegar a aunar los esfuerzos bajo una visión y estrategias comunes, se contempló el control del cáncer dentro de los Objetivos Sanitarios Nacionales 2030, en las metas que conciernen a la baja de la incidencia de las enfermedades no trasmisibles.
Se creará un grupo asesor permanente con referentes de trayectoria nacional en el área de control del cáncer, designado y convocado por PRONACCAN, a la vez que se retomará la integración del Comité Oncológico Nacional que fue instaurado a partir del Decreto N ° 302/013 cuyo presidente debe ser el director del programa.
Como centros oncológicos de referencia se viene trabajando en el Hospital de la Mujer del Centro Hospitalario Pereira Rossell y el Instituto Nacional del Cáncer (INCA) para que en él se puedan realizar cirugías oncológicas complejas en donde se cuente también con sala de recuperación posoperatoria y CTI.
Para mejorar el registro y la vigilancia del cáncer en Uruguay el informe imPACT recomienda una mejora del marco jurídico y operacional que implique reglamentos específicos y disposiciones administrativas para definir los tipos de cáncer obligatorios de notificar (la reglamentación de la Ley N° 16097), el desarrollo de un sistema integral responsable de la recogida de datos e información relacionada con la mortalidad y las altas hospitalaria-además de incluir resultados de anatomía patológica de forma digital en la historia clínica electrónica nacional para optimizar la recogida y la transferencia de datos al Registro Nacional de Cáncer- y el fortalecimiento de la clasificación y estadificación del cáncer infantil, tanto como de la capacitación de los buscadores de información de todo el país a cargo de la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer (CHLCC).
Actualmente se están realizando cursos online de entrenamiento para los buscadores de datos desde la página web de la CHLCC, lo que fue incluido dentro del compromiso de gestión de la comisión. Se prevé además que el director del Registro Nacional del Cáncer integre el Comité Oncológico Nacional, lo que implicará que forme parte del trabajo que se hará para la mejora de los registros.
Respecto a la prevención primaria, el informe menciona la necesidad de reforzar la concientización y educación de la población y las intervenciones relacionadas a la actividad física y nutrición en pos de la prevención o baja del sobrepeso y la obesidad en la población. También se plantea la necesidad de evaluar y crear estrategias para mejorar la cobertura de las vacunas, especialmente contra la hepatitis B y el virus de papiloma humano (VPH), con el uso de tecnología de georreferenciación por territorio para facilitar los procesos de información.
En línea con esta recomendación está prevista la realización de la encuesta STEPS, recomendada por la OMS y que refiere a los factores de riesgo de las enfermedades no trasmisibles; se creó el programa de Actividad Física y Salud dentro del MSP que ya publicó un manual de prescripción de actividad física dirigida a los trabajadores de la salud y acaba de presentar otra para la población general; desde el programa de Nutrición se sigue trabajando sobre la alimentación saludable en entornos educativos además de en la formación de los equipos de salud, la alimentación de las mujeres embarazadas y lactantes, un protocolo para el manejo de pacientes con sobrepeso y obesidad para el personal de salud y otro para la reducción del consumo de sodio en los alimentos.
En cuanto a cobertura vacunal contra el HPV, la Comisión Nacional Asesora de Vacunas estableció nuevas recomendaciones que consisten en la administración universal y gratuita de dos dosis para personas de ambos sexos de la población general de entre 11 y 26 años, y la administración de tres dosis en personas inmunodeprimidas de entre 9 y 26 años, también gratuita pero con indicación médica. La vacuna contra la hepatitis es obligatoria para los trabajadores de la salud (Decreto N°317/005) y se incluyó en el Esquema Nacional de Inmunizaciones dentro de la vacuna pentavalente que se recomienda a los 2, 4, 6 y 15 meses de edad.
Para mantener a la población informada y sensibilizada sobre estos temas se han realizado campañas y actividades en la comunidad de prevención primaria y secundaria de los cánceres más frecuentes, de tamizaje, folletería, campañas en redes sociales y capacitaciones de los equipo de salud en prevención. En cuanto a la detección precoz del cáncer, el informe imPACT plantea la recomendación de que las mamografías se continúen y refuercen a partir de los 50 años, la mejora del sistema de su lectura en telemedicina y que la realización de este tipo de tamizaje pase a ser un objetivo de los prestadores de salud a partir de las metas prestacionales.
Desde el MSP ya se desarrollaron acciones para avanzar acorde a lo planteado puesto que en enero de 2022 se estableció la obligatoriedad de las metas de tamizaje de cáncer para los prestadores privados, se está trabajando en la actualización de las guías de tamizaje-lo que incluye un nuevo análisis de la edad de inicio para la detección precoz del cáncer-y el país aplicó para un proyecto de la OIEA que consiste en el funcionamiento de un mamógrafo móvil en todo el país como escuela de control de calidad a partir de 2024.
También se están actualizando las guías de tamizaje para el cáncer de cuello de útero y de colon. En la primera se agrega la vacuna contra el VPH como elemento de prevención primaria y el test de VPH como tamizaje. Además, el país cuenta con equipos de PCR que habilitan el cambio previsto de la realización del PAP al test de VPH como prueba de tamizaje. PRONACCAN está evaluando la implementación de la prueba viral del VPH en autótoma en población vulnerable a partir de un estudio piloto que ya se realizó en población vulnerable para estudiar su adherencia a este tipo de estudios.
Todas estas acciones van en concordancia con lo recomendado en el informe respecto al cáncer de cuello uterino. En relación a la detección del cáncer de colon, se aconseja estandarizar la prueba cuantitativa para el examen de sangre oculta en materia fecal, para lo que también ha habido avances porque se aumentó el punto de corte para la positividad del estudio, lo que implica una reducción de la realización de endoscopías innecesarias.
En relación al diagnóstico de cáncer en el país, el informe imPACT plantea la elaboración de un reglamento de control de calidad de los laboratorios de anatomía patológica y citología que está en curso y sugiere la participación más activa de las autoridades regulatorias en seguridad radiológica, para lo que ya se incluyó a representantes de la Autoridad Reguladora Nacional en Radioprotección del Ministerio de Industria Energía y Minería en actividades relacionadas a este tema como es el control de los mamógrafos.
En lo que refiere al tratamiento, al momento de la realización del informe todavía no se había aprobado el decreto de julio de 2022 (236/022) por el cual se cubre la mastectomía y prótesis mamaria y/o expansor de todas las mujeres con cáncer de mama. Lo mismo sucede con la sugerencia de que los procesos de tratamiento oncológico quirúrgico laparoscópica y el uso de ganglio centinela estén incluidos dentro de las prestaciones de los prestadores de salud (PIAS), lo que ya se hizo a partir de la Ordenanza N° 932/022 y con la sugerencia de revisar la asignación de recursos para drogas de alto costo en oncología como manera de evitar la judicialización de su indicación, que ya se contempló con la incorporación al Fondo Nacional de Recursos del Ribociclib, Atezolizumab, Cetuximab, Regorafenib, entre otros.
El MSP ha mantenido reuniones con las autoridades de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y ya se ha asegurado la continuidad operacional de los aceleradores lineales, marcados como una urgencia en el informe, a la vez que en julio de este año se firmó la creación de un plan nacional de radioterapia para mejorar y controlar todo lo concerniente a este tipo de tratamiento, incluida su calidad.
También hubo adelanto en relación a lo aconsejado por el informe respecto a los cuidados paliativos. El programa de Cuidados Paliativos del MSP concretó un estudio sobre la estimación de la población pasible de recibir estos cuidados según las características epidemiológicas de nuestro país, a la vez de que se ha ampliado la encuesta anual sobre el desarrollo de estos servicios. También se incluyó los cuidados paliativos como materia obligatoria en la Facultad de Enfermería de la UDELAR y en los cursos de auxiliar de enfermería. Todo esto responde a las recomendaciones de definir mejor el número de pacientes que requieren de cuidados paliativos, cuantificar explícitamente las estimaciones del aumento de la necesidad de estos servicios, recoger información sobre las enfermedades de los pacientes que son atendidos por los servicios de cuidados paliativos a nivel nacional, la duración de la atención y el tipo de atención recibida. Asimismo, en agosto de este año se declaró el derecho universal a recibir atención de cuidados paliativos a todas las personas que padecen enfermedades graves, progresivas y avanzadas a partir de la Ley N°20.179.
Foto de portada: ASSE