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Registro de la información clínica

Para facilitar la implementación de los Servicios Terminológicos (ST), los términos clínicos estructurados se encuentran agrupados en conjuntos de datos según sus características, llamados “dominios”. Algunos dominios son: problemas de salud, procedimientos, prácticas de laboratorio, etc. El campo de la Historia Clínica Digital (HCD) en el cual se incorporarán los ST, definirá qué dominio utilizar. A modo de ejemplo, en el campo “diagnóstico” el dominio a utilizar será “problemas de salud”.

Errores frecuentes

Los errores en el registro clínico dificultan el procesamiento y análisis de los datos para obtener información y conocimiento del evento asistencial, así como la comparación de estos y la generación de indicadores para comprender los problemas de salud de la población.

Se pueden apreciar con frecuencia los siguientes errores:

• Registro de términos clínicos que no corresponden al dominio que se consume en ese campo.
• Registros que no constituyen un problema de salud o un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico.
• Registro de términos poco específicos.
• Registro de información administrativa que no corresponde ser registrada dentro de los campos determinados.
• Registro de más de un término dentro de un mismo campo (multitérminos).
• Ingreso de signos de puntuación en lugar de conceptos.

A continuación, se presentan ejemplos reales:  

Fuente: información extraída de estadísticas de registros, enviadas por proveedor.

A modo de ejemplo, si el clínico está ingresando la información en el campo diagnóstico:

Fuente: información extraída de estadísticas de registros, enviadas por proveedor.

Ingreso de registros clínicos según el dominio

Dominio Problemas

Este dominio incluye problemas de salud y se puede consumir en campos como:

• Motivo de consulta.
• Diagnóstico principal, secundario, complicaciones.
• Comorbilidades.
• Eventos adversos.

Se sugiere buscar un término que refleje la presencia de un problema de salud para generar datos clínicos de valor para su posterior análisis y gestión.  

Siguiendo la misma premisa, la palabra “no” al comienzo de la idea clínica no es un registro válido, debido a que traduce la inexistencia de un determinado problema de salud. Por ejemplo: una paciente embarazada que concurre a la consulta urgente por una sospecha de hidrorrea; finalizada la consulta, si el médico no constata dicho problema de salud, no debería registrase en el diagnóstico “hidrorrea no constatada”, dado que refleja únicamente la inexistencia de un problema de salud.

En ocasiones, la ausencia de un determinado hecho traduce la existencia de un problema de salud, por ejemplo: cuando se quiere registrar que un lactante no se prende al pecho de la madre, el registro óptimo que refleja el problema sería “dificultad para establecer la lactancia”, y de esta manera evitamos iniciar la idea clínica con el “no”.

Tampoco es conveniente utilizar el símbolo de interrogación para expresar una sospecha. Es frecuente que, al querer registrar una sospecha de una determinada patología o problema de salud, el clínico ingrese el término seguido de un signo de interrogación, por ejemplo: “Cáncer de páncreas?” por lo tanto, si continuamos con este lineamiento lo correcto sería registrar “Sospecha de cáncer de páncreas”.

También se sugiere no registrar siglas o abreviaturas ya que pueden representar diferentes conceptos y dar un lugar a confusión. Citamos como ejemplos:

• CBP: puede reflejar que presenta Cirrosis Biliar Primaria o Cáncer Bronco Pulmonar.
• IRA: puede referirse una Infección Respiratoria Alta o Aguda o una Insuficiencia Renal Aguda.

En el caso particular de que se quiera representar la amputación de un miembro como lesión que motiva una consulta o como diagnóstico, se debe registrar como amputación traumática, para diferenciarlo del procedimiento referente a una amputación, a modo de ejemplo:

• Amputación suprapateral de miembro inferior derecho: hace referencia al procedimiento quirúrgico.
• Amputación traumática suprapateral de miembro inferior derecho: hace referencia al problema de salud.

Cuando un paciente concurre a controlarse por un problema de salud o lesión que ya ha sido diagnosticada en un evento asistencial previo, se sugiere registrar el problema o lesión, ya que son sinónimos en el tesauro, a modo de ejemplo: cuando un paciente concurra a controlarse posterior a sufrir una fractura de puño, evitar registrar “control por fractura de puño” y registrar “fractura de puño”.

Dada la práctica clínica habitual en Uruguay, se han incorporado algunos conceptos que hacen alusión a procedimientos, pero que son de uso diario en las historias clínicas como motivos de consultas o diagnósticos. Se citan algunos a modo de ejemplo:

• Constatación de lesiones
• Asesoramiento genético
• Repetición de medicación
• Control de salud
• Control obstétrico
• Control de anticoagulación
• Curación de herida

Dominio Prácticas

Este dominio incluye estudios de laboratorio y estudios de imagen. Ejemplos de términos que deben ser registrados en de dominio:

• Hemograma
• Urocultivo
• Radiografía de tórax
• Ecocardiograma transtorácico

Dominio Procedimientos

Este dominio incluye procedimientos diagnósticos y terapéuticos de diferentes especialidades. Ejemplos de términos incluidos en este dominio:

• Apendicetomía laparoscópica.
• Angioplastia coronaria transluminal percutánea con stent.
• Toracentesis bajo ecografía.