Introducción
La práctica clínica es dinámica y variable. Una misma patología puede manifestarse de diversas formas según el paciente y el contexto asistencial. Para documentar fielmente un evento clínico en una Historia Clínica Electrónica (HCE), el profesional debe contar con un modelo de información adecuado, y un sistema ágil que facilite el registro preciso de términos.
Los Servicios Terminológicos (ST) permiten estructurar la información clínica, mapeando el lenguaje natural a terminologías codificadas según estándares clínicos. Esto fortalece la interoperabilidad semántica en la Historia Clínica Electrónica Nacional (HCEN) y mejora la calidad de los datos registrados.
Al utilizar los ST en los sistemas de registro, el clínico selecciona un término en un campo específico (diagnóstico, motivo de consulta, entre otros), activando servicios web que sugieren conceptos relacionados y posibilitan la codificación en el mismo acto asistencial.
Cuando los datos no son exactos, únicos, oportunos, no están completos, son incongruentes, o registrados en campos equivocados, se generan datos de mala calidad, que dificultan su análisis posterior e imposibilitan sacar conclusiones fidedignas y de valor para la gestión. El término “calidad de datos” se refiere a los datos que representan la realidad que pretenden describir.
La adopción de buenas prácticas en el registro clínico optimiza la calidad de los datos y la gestión del tiempo profesional. Estas recomendaciones buscan garantizar registros precisos, estandarizados y útiles para la gestión sanitaria, basadas en la experiencia y la evidencia.
Esta guía ofrece lineamientos generales que pueden adaptarse a distintas necesidades, asegurando siempre un estándar mínimo de calidad en la documentación clínica.