Guía de buenas prácticas para el registro clínico

Flujo de procesos

Ejemplos de uso de los Servicios Terminológicos (ST) con buenas prácticas, tomando como referencia el ingreso de un motivo de consulta en el dominio de problemas. 

Caso de éxito

El término ingresado coincide exactamente con el término devuelto por el servidor terminológico.

Ejemplo de término de un caso de éxito en el uso de los ST

DISNEA → DISNEA

En este caso el término está en el Tesauro y permite un registro clínico sin necesidad de correcciones o sugerencias adicionales. 

Término no existente/no válido

Si el término no está en el Tesauro o no es reconocido, se deberá:

  • Refinar la búsqueda, siguiendo las recomendaciones previamente mencionadas.
  • Ingresar el término nuevo que será revisado posteriormente para su incorporación o no al Tesauro.

Ejemplo de término no reconocido en el dominio

El profesional ingresa un término que no se encuentra en el Tesauro, como el caso del término “repeticion”.

El sistema emite una alerta: “El texto ingresado ha sido marcado como no válido para este dominio. Se recomienda reformular el texto siguiendo las reglas de representación clínica, o ingresar un nuevo término que será evaluado manualmente para su posible incorporación al sistema.”

Ejemplo de término ingresado no reconocido por el sistema

Ante el ingreso de una expresión como “cuadro febril”, el sistema no la reconoce directamente y sugiere términos alternativos.

El sistema emite una alerta: “El texto ingresado no ha sido reconocido. Podría tratarse de un término poco común o contener un error de tipeo. Se recomienda revisar las sugerencias o reformular el término. También puede mantener el texto original para evaluación manual por el equipo de terminología clínica.”

Término válido, poco específico

Si el término es válido pero impreciso, el servidor sugerirá opciones más específicas.

Ejemplo de término válido con opciones más específicas

El término “cefalea” es reconocido por el sistema, pero se despliegan sugerencias con mayor especificidad (por ejemplo: cefalea tensional, migrañosa, etc.).

El sistema emite el siguiente mensaje: “El término es válido, pero existen opciones más específicas. Puede seleccionarlas para un registro más detallado, o mantener el término original si así lo prefiere.”

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