Ministerio de Economía y Finanzas

5.6. Administración de los Servicios de Salud del Estado

ASSE es el principal prestador del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), atiende en la actualidad a 1.353.000 usuarios con una dotación, a diciembre 2018, de aproximadamente 25.629 vínculos laborales, sin incluir los vínculos a través de Comisión de Apoyo y Patronato del Psicópata. El gasto total de ASSE casi se triplicó en el período 2005-2018, habiéndose incrementado en el orden de un 192% en términos reales, pasando de $ 12.402 millones en 2004, a $ 36.187 millones en 2018, todo expresado a valores de 2018.

Cabe destacar que el monto total de remuneraciones, creció sustancialmente más que el gasto total en el período 2005-2018, incrementándose en el orden del 346% en términos reales. Adicionalmente, las partidas correspondientes a Comisión de Apoyo y Patronato del Psicópata, que corresponden al pago de contrataciones o complementos retributivos, experimentaron un crecimiento del 138% real. La suma de ambos conceptos, representa más del 60% del gasto total de ASSE.

Los gastos de funcionamiento, que representan el 36% del gasto total, también crecieron en forma importante, más que duplicándose en términos reales.

En cuanto a las inversiones, si bien las mismas tienen una participación menor en el total del gasto, han tenido un crecimiento significativo, en el orden de unos 297% en términos reales en el período 2005-2018.

ASSE, al influjo de un importante incremento de recursos, realizó transformaciones profundas en los últimos años. Para que este proceso sea sustentable en el futuro, tiene el desafío de avanzar en los procesos de mejora de gestión iniciados recientemente, procurando continuar avanzando en la calidad de atención a sus usuarios, haciendo un uso más eficiente y eficaz de los recursos asignados. Para ello, procura aumentar los niveles de producción de los servicios asistenciales y lograr mayores niveles de resolutividad, que redunden en una disminución de las derivaciones entre unidades del organismo y hacia prestadores privados, avanzar en los convenios de complementación con los efectores públicos y privados en el marco del SNIS y lograr una mejor utilización de los recursos disponibles y de la capacidad instalada.

A continuación, se analizan algunos aspectos relevantes relativos a los gastos en remuneraciones, funcionamiento e inversiones.

En cuanto a las remuneraciones, considerando que los servicios de salud son intensivos en recursos humanos, es de destacar el importante incremento que ha tenido la masa salarial de ASSE, siendo el componente de mayor aumento. Este crecimiento comprende tanto el gasto en remuneraciones, como las contrataciones realizadas a través de las Comisiones de Apoyo. Si analizamos la ejecución del gasto para 2018, remuneraciones y Comisiones de Apoyo representan un 49% y un 12% del total del gasto respectivamente.

Es de destacar que a partir de 2011, se inicia un importante proceso de ordenamiento de las Comisiones de Apoyo y Patronato del Psicópata. En una primera instancia se estableció la prohibición de realizar nuevas contrataciones de personal, para poner freno al sustancial incremento que éstas habían tenido en años anteriores. Se previó la normativa y los recursos necesarios, a los efectos de la incorporación a la función pública del personal contratado por estas comisiones, como una herramienta para gestionar mejor los recursos humanos. A su vez, en las distintas instancias de presupuesto y rendición de cuentas, se previeron recursos adicionales y flexibilidades en la limitación de la fecha de ingreso del personal para poder acceder al proceso, lo que permitió darle continuidad hasta la fecha, procurando hacerlo por grupo de servicio.

A fin de dimensionar el incremento en remuneraciones, es necesario tener presente que en el año 2004, los niveles salariales de ASSE eran reducidos y estaban muy por debajo de las remuneraciones del sistema mutual. Con esta consideración, es importante remarcar que, en tanto el gasto total ejecutado por ASSE entre los años 2004 y 2018, medido a precios reales, se multiplicó por 2,9, las remuneraciones se multiplicaron por 4,5.

Además de incrementos salariales importantes y de un aumento significativo en la dotación de recursos humanos, se adoptaron una serie de medidas complementarias con la finalidad de mejorar la gestión. Dentro de éstas, merecen mención los mecanismos de pago por desempeño, la creación de cargos de alta dedicación, el pago por mayor horario y los complementos salariales para cargos docentes.

Adicionalmente, en procura de continuar mejorando el servicio en los distintos centros, en la rendición de cuentas 2017, se crearon funciones de Dirección General y funciones de Directores Regionales, con designación directa del Directorio de ASSE, además de un régimen contractual de Alta Conducción Hospitalaria, al que se accederá por concurso e implicará suscribir un compromiso de gestión a desarrollar, para las direcciones de centros hospitalarios, hospitales o red de atención primaria. El compromiso de gestión se realizará en atención a las pautas, políticas y estrategias definidas y alineadas al plan estratégico del organismo.

Asimismo, se estableció la facultad para reasignar recursos de funcionamiento a remuneraciones, con el objetivo de conformar equipos especializados y pagar suplencias, producto de licencias por enfermedad de funcionarios del Inciso.

En lo relativo al ordenamiento de los conceptos retributivos (SIMPLI), en las últimas rendiciones de cuentas se asignaron recursos y se establecieron criterios para la clasificación de los conceptos retributivos, correspondientes a los funcionarios presupuestados o para quienes desempeñen funciones contratadas en el organismo.

En cuanto a los gastos de funcionamiento, los mismos representan el 36% del gasto total. Dentro de los principales componentes podemos diferenciar, los que son asistenciales, como productos medicinales, servicios médicos, material médico quirúrgico, reactivos, contrataciones de CTI y traslados. Por otro lado, los gastos generales comprenden los servicios de limpieza y vigilancia contratados, mantenimiento y reparaciones y los suministros, que también contribuyen a la prestación de los servicios asistenciales.

Si bien en estos años ha habido varias iniciativas para racionalizar y controlar el gasto, generalmente estuvieron centradas en algunos servicios o tipos de gasto y no siempre perduraron en el tiempo. Cabe destacar que desde fines de 2016, ASSE está llevado adelante importantes esfuerzos para el ordenamiento de los gastos en general, con un mayor seguimiento, una gestión más centralizada de los recursos y una mayor preocupación por la gestión administrativa, tomando medidas tanto a nivel central, como de los ejecutores. Como resultado de esto, en 2017 y 2018, los gastos de funcionamiento crecieron en promedio un 2% real anual, lo que contrasta con el ritmo del orden de 6% promedio con que se venía incrementando el gasto en los años anteriores. Es de esperar que esta forma de trabajo continúe y que ello permita continuar mejorando la atención en un marco de sustentabilidad.

Como parte de las iniciativas para racionalizar y controlar el gasto, en la rendición de cuentas de 2017, se previó normativa específica para permitir cierta flexibilidad presupuestal para reasignar dentro de sus propios recursos, desde gastos de funcionamiento a remuneraciones e inversiones, a efectos de implementar proyectos que permitan brindar de forma directa servicios asistenciales que a la fecha se contratan a terceros, siempre que ello sea más eficiente.

En lo que refiere a inversiones, el gasto se cuadriplicó en el período 2005-2018, habiéndose encarado múltiples obras para mejorar la amplia infraestructura edilicia y el equipamiento con que cuenta ASSE en los diferentes hospitales y centros de atención, a lo largo de todo el país.

ASSE ejecutó un promedio de $ 900 millones anuales en el período 2015-2018, que se destinaron a nueva infraestructura y mantenimiento de la existente, adquisición y reposición de equipamiento médico, y desarrollos y equipamiento informáticos.

Dentro de las principales obras de los últimos años, se destacan la construcción del Hospital de Colonia y del Instituto de Ortopedia y Traumatología (INOT), la nueva emergencia y block quirúrgico en el Hospital Pasteur, el CTI Pediátrico del Hospital de Salto, salas en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, obras de reconstrucción en el hospital de Dolores, la emergencia, blocks quirúrgicos, CTI y salas en el Hospital Maciel, entre otras.

En cuanto a equipamiento, se destaca la adquisición de dos angiógrafos, dos aceleradores lineales, un resonador, un tomógrafo, un arco en c, torres de laparoscopía, así como la reposición de otros equipos de menor envergadura.

En el área informática, se destaca la implementación de la historia clínica electrónica, de sistemas específicos para la gestión asistencial y el desarrollo de un sistema de compras, con el apoyo del Programa de Fortalecimiento de la Gestión Presupuestal del Ministerio de Economía y Finanzas.

Además, ASSE ejecuta algunos programas a través del Inciso 24 “Diversos Créditos”, tanto para las Unidades Docentes Asistenciales (UDAS), como para el convenio de complementación entre ASSE y el Hospital de Clínicas.

Las UDAS son una importante herramienta para estimular la formación de recursos humanos, médicos y técnicos. En los últimos años se ha llevado a cabo un proceso de ordenamiento de las UDAS, procurando aumentar la efectividad de las mismas y la focalización de los recursos. El total ejecutado en 2018 fue de $ 484 millones, de los cuales se transfirieron $ 152 millones a la Facultad de Medicina y el resto fue ejecutado en ASSE a través de Comisión de Apoyo.

El convenio entre ASSE y el Hospital de Clínicas, vigente desde el año 2010, tiene por objetivo aportar recursos para cubrir algunos gastos por la atención de usuarios en áreas en las que esta institución tiene necesidades específicas, sujeto al cumplimiento de determinada cantidad de atenciones. En un principio, el convenio comprendía cuatro prestaciones: internación en CTI adultos, internación en cuidados moderados, consultas en emergencia e intervenciones quirúrgicas. A partir del año 2017, comenzó a regir el nuevo convenio que incorpora cinco nuevas prestaciones: internación en cuidados intermedios, internación en CTI neonatal, consultas especializadas, consultas de embarazo de alto riesgo y emergencia oftalmológica, incorporando a su vez, la medicación al alta de los usuarios. El convenio prevé un ajuste de la partida tanto por precio como por producción, en función de ciertos indicadores de cumplimiento. El total ejecutado en 2018 fue de $ 248 millones, registrados presupuestalmente en el Inciso 26, UdelaR, Hospital de Clínicas.

A continuación se presenta una síntesis de la ejecución presupuestal del año 2018.

Asignaciones en el Presupuesto 2015-2019 y posteriores Rendiciones de Cuentas

En la Ley de Presupuesto 2015-2019 y posteriores rendiciones de cuentas, se asignaron a ASSE montos incrementales de alrededor de $ 1.186 millones^[1]. Dichas partidas tienen por objetivo la creación de cargos asistenciales para llevar adelante diversos proyectos del organismo, un proceso de adecuación de las remuneraciones de auxiliares y licenciados en enfermería, continuar con la presupuestación del personal de Comisión de Apoyo y el proceso de simplificación y categorización de los objetos del gasto. Asimismo, se asignaron recursos adicionales para inversiones.

También se previeron incrementos a partir de 2017 para UDAS y para fortalecer el convenio de complementación entre ASSE y el Hospital de Clínicas para la atención de los usuarios de ASSE, por un monto total de $ 200 millones.

A efectos de avanzar en la instrumentación de la ley de Salud Mental, se financian gastos para su aplicación en ASSE, a través de reasignaciones de recursos desde funcionamiento a remuneraciones, con destino a la creación de cargos, complementos y adecuaciones salariales para conformación de equipos especializados y de apoyo para dicha área, a partir de 2018.

En la última rendición de cuentas se crea dentro de ASSE, la Unidad “Educación, prevención y diagnóstico de la salud escolar”, que se encarga del Programa de Salud Bucal, el Programa Nacional de Salud Auditiva Escolar y el Programa Nacional de Salud Visual Escolar. Hasta la fecha, el programa de Salud Bucal era ejecutado por el Ministerio de Salud Pública, transfiriéndose a ASSE los recursos humanos, materiales y financieros, afectados a dicho programa. A su vez, la normativa prevé la presupuestación de los funcionarios que hasta la fecha formaban parte del programa Salud Bucal Escolar.

Evolución de los usuarios, del costo por usuario y de la forma de financiamiento

La evolución de los usuarios de ASSE desde la instauración del SNIS, se puede subdividir en tres periodos: al inicio de la reforma de la salud la cantidad de usuarios se redujo en más de 340.000, pasando de 1.554.500 en 2004 a 1.210.600 en 2008; en el período 2009-2012, la cantidad de usuarios se mantuvo relativamente estable; en el período 2013-2018 la cantidad de usuarios se incrementó nuevamente, hasta alcanzar un total de 1.353.900 en 2018.

La incorporación gradual de colectivos al FONASA, que eligieron permanecer o integrarse a ASSE como su prestador integral de salud, llevó a un incremento de los usuarios de ASSE a través del FONASA, hasta alcanzar 501.763 afiliados a diciembre de 2018, reduciéndose a la vez, la cantidad de usuarios con carné gratuito.

Ello implicó un incremento gradual de recursos para ASSE, por la diferencia entre las cuotas salud que el FONASA paga a los prestadores por cápitas y por cumplimiento de metas asistenciales, y el equivalente al gasto que por esos usuarios ya estaba realizando ASSE. En julio de 2016, ingresaron los últimos colectivos de pasivos y sus cónyuges, lo que implicó un ingreso adicional para ASSE, que al anualizarse genera un efecto arrastre en el año 2017.

En consecuencia, se ha producido un cambio progresivo en la composición del financiamiento de ASSE, incrementándose los “Recursos con Afectación Especial” provenientes del FONASA, y disminuyendo el financiamiento de los gastos de funcionamiento, incluidas las Comisiones de Apoyo, por parte de Rentas Generales.

El fuerte incremento de los recursos asignados a ASSE en los últimos quince años y la disminución de la población atendida, determinan que el gasto promedio por usuario en 2018, más que triplique el correspondiente a 2004 en términos constantes (aumento de 235%). Mientras que en el año 2004, el gasto promedio por usuario alcanzaba alrededor de los 665 pesos mensuales, en 2018 asciende a algo más de 2.227, todo expresado a valores de 2018. Si bien el gasto total creció a una tasa real anual de 8% en el período 2005-2018, el gasto promedio por usuario lo hizo a una tasa aún mayor, del orden del 9,5% real.

Si bien el gasto promedio por usuario de ASSE creció significativamente en el período 2004-2018, en 2018 se observa una disminución, como consecuencia del aumento en la cantidad de usuarios y del menor ritmo de crecimiento de los gastos.

Actualmente el gasto por usuario que realiza ASSE representa 75% del gasto por usuario que realizan las mutualistas, en tanto en 2004, el gasto de ASSE era de apenas el 30% del de las IAMC.