5.2. Seguro y Fondo Nacional de Salud
Ampliación de la cobertura
Los beneficiarios del SNS más que se triplicaron en el periodo 2007-2018, pasando de 749.000 a 2.530.000 afiliados en los meses de diciembre de 2007 y 2018 respectivamente. Se destaca a lo largo de este período, la incorporación de menores, cónyuges y pasivos a lo largo del período que no estaban cubiertos por EX-DISSE. De esta forma, la cobertura en salud a través del SNS pasó del 22,3% de la población en 2007 al 72,2% en 2018.
Durante 2018 se produjo una reducción de 15.870 afiliados al FONASA, producto de una contracción de activos y menores (20.462 en total), que no pudo ser compensada por el incremento de pasivos y cónyuges (4.592 en total).
En los últimos años, la incorporación de los cónyuges y, en particular de los pasivos, provocó un incremento en la necesidad de financiamiento del FONASA, producto de su menor nivel de aporte y el mayor valor de la cápita que el fondo paga por ellos. Esta mayor necesidad de financiamiento estuvo en línea con lo previsto originalmente al momento de aprobar las leyes que dispusieron el ingreso gradual de estos colectivos en un plazo total de nueve años.
Resultado financiero
La evolución de los aportes de RR.GG. reflejan fundamentalmente el impacto de la incorporación de nuevos colectivos y la expansión de la canasta de prestaciones.
En relación a este último aspecto, desde la implementación de la reforma se verificó una extensión de las prestaciones incluidas en la cobertura del SNS, lo que determinó un aumento de la cuota salud que el FONASA paga a los prestadores integrales para financiar la cobertura de los beneficiarios.
Al respecto, cabe destacar la incorporación en el PIAS de las siguientes prestaciones:
También deben tenerse en cuenta las medidas adoptadas relacionadas con la política de rebaja y exoneración de las tasas moderadoras, intentando evitar que las mismas se constituyan en una barrera de acceso para los usuarios de los servicios de salud.
En este sentido, a partir julio de 2013 se estableció que la realización del PAP es gratuita para todas las beneficiarias. Asimismo, desde enero de 2014 se exoneraron en forma total de tasas moderadoras los procedimientos de quimioterapia y/o radioterapia. También se destaca la disposición que establece que las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) solo podrán cobrar una tasa moderadora equivalente al valor de un ticket de medicamento por cada tratamiento con antibióticos que se vaya a dispensar, debiendo tener una presentación suficiente que garantice la cobertura de la totalidad del tratamiento indicado.
Por otra parte, a partir de 2012 se efectivizó la devolución de aportes a los contribuyentes del SNS según se establece en el artículo 11 de la Ley Nº 18.731. Este monto alcanzó el 0,3% del PIB en 2018, equivalente al 5,2% de los egresos totales del FONASA.
Como resultado de las incorporaciones de colectivos y prestaciones mencionadas, así como de la evolución de la devolución de aportes, en 2018 el aporte de RR.GG. al FONASA alcanzó el 1,2% del PIB.
Las diferencias entre los aportes promedio por beneficiario y los egresos por concepto de cuota salud asociados a los mismos se presentan a continuación.
Pago por desempeño en la cuota salud
La cuota salud financiada por el FONASA tiene un componente asociado a Metas Asistenciales (MA)[1] que opera como herramienta para orientar las acciones de los prestadores hacia el logro de objetivos en dimensiones sanitarias consideradas prioritarias. Los objetivos, que se definen se encuentran en línea con las prioridades establecidas por el MSP como autoridad sanitaria, por lo que se han ido adaptando a lo largo de los años a los nuevos desafíos del sistema.
Las cuatro metas[2] vigentes actualmente y sus correspondientes objetivos son:
- Meta 1: atención de la niñez y el control del embarazo.
- Meta 2: logro de Objetivos Sanitarios Nacionales 2020 (OSN).
- Meta 4: creación de cargos médicos de alta dedicación.
- Meta 5: Compromisos de Gestión celebrados en la negociación colectiva.
La Meta 1, creada en 2007, representa desde el año 2015 más del 50% del pago total destinado al componente de MA de la cuota salud. Los objetivos dirigidos a la atención de la salud en la niñez establecidos en la Meta 1, se enfocaron en el seguimiento de los recién nacidos y en el control del desarrollo del niño durante los primeros años de vida. A partir del 2012, se incorpora la visita del recién nacido de riesgo, con posteriores controles a lo largo del primer año de vida. Asimismo, se extiende el control a los niños desde los tres hasta los cinco primeros años de vida, y se incorpora el control odontológico y oftalmológico en el cuarto y quinto año de vida respectivamente.
Los objetivos de salud de la mujer incluyen desde el año 2007, el correcto control del embarazo y la preparación para el nacimiento. En 2011 se incorporó la prevención y atención de situaciones de violencia basada en género.
No es posible establecer una causalidad lineal y directa entre el cumplimiento de la Meta 1 y las mejoras de indicadores asistenciales relacionados a las condiciones sanitarias de recién nacidos, primera infancia y embarazadas. Sin perjuicio de ello, indicadores relacionados a la misma, como son la tasa de mortalidad infantil que continúo descendiendo hasta ubicarse en niveles mínimos históricos, o el porcentaje de embarazadas captadas durante el primer trimestre, mostraron desempeños positivos.
La Meta 2, modificada en el año 2017, se propone alcanzar cuatro objetivos alineados a los Objetivos Sanitarios de 2020, dos generales a todos los prestadores: la disminución de las complicaciones de la hipertensión arterial y la reducción de la mortalidad precoz por enfermedades cardiovasculares, y dos específicos para cada prestador, elegidos conjuntamente entre estos y el MSP, los cuales rigen hasta julio de 2019. En este marco, los objetivos específicos más seleccionados han sido los referidos a la disminución de la mortalidad por cáncer y las complicaciones crónicas de la diabetes.
Por su parte, la Meta 4 fue creada en 2012 con el objetivo de avanzar hacia un Nuevo Régimen de Trabajo Médico, mediante la creación de Cargos de Alta Dedicación (CAD) en el subsector IAMC y de Funciones de Alta Dedicación (FAD) en ASSE. A través del pago de esta Meta se promueve que los prestadores integrales (IAMC y ASSE) realicen las contrataciones bajo esta modalidad en las especialidades médicas que se acuerden en los espacios de negociación colectiva correspondientes.
La Meta 5 fue creada en 2016 con el objetivo de financiar una partida salarial variable anual para los trabajadores médicos y no médicos del sector, en el marco de Compromisos de Gestión celebrados en la negociación colectiva. Para cobrar dicha partida durante los años 2016 y 2019 cada trabajador debió realizar en cada año un curso virtual auto administrado, cuyos ejes temáticos, definidos por el MSP, se encuentran alineados a los objetivos sanitarios trazados por esta Secretaría. Hasta el momento, en los cursos de capacitación se han abordado diferentes unidades temáticas como son la mejora de los procesos asistenciales, las condiciones laborales, la seguridad del paciente y la calidad de atención al usuario, el conocimiento general del funcionamiento del SNIS, entre otros. El monto a cobrar por cada trabajador en el sector privado equivale, desde el año 2017, al 3,5% de la masa salarial total devengada durante el año anterior.
Modificaciones a la meta 4
En el marco del trabajo de la Comisión Asesora Multipartita (CAM) se aprobó en 2018 un conjunto de cambios relacionados al cronograma de implementación de Cargos de Alta Dedicación (CAD) y al diseño de la Meta Asistencial que tiene como cometido contribuir a la financiación del Nuevo Régimen de Trabajo Médico (NRTM) durante la transición de dicha reforma (Meta 4). Dichos cambios fueron refrendados por el Consejo de Salarios del Grupo Nº 15 “Servicios de Salud y Anexos”, adoptándose como decisión del mismo.
Los cambios apuntan a mejorar los incentivos para la implementación del NRTM por parte de las IAMC y ASSE. Para ello, por una parte, se postergó 24 meses hasta diciembre de 2021 la finalización del cronograma de implementación de CAD, a la vez que se moderaron las exigencias semestrales durante la transición.
Asimismo, esta flexibilización se dio concomitantemente con un cambio en la composición de los componentes remunerativos (C2 y C3) de la Meta 4 y del cálculo en el pago. El C2 remunera a las instituciones que muestren voluntad de contratación de CAD en el semestre anterior, independientemente de si ésta se llevó a cabo o no. Se trata de una variable dicotómica que alcanza 1 si la empresa realizó llamados en el período de referencia y 0 si no los realizó, y que, bajo el esquema anterior a las modificaciones realizadas en 2018 representaba el 69% del valor de la meta. Por su parte, el C3 es quien remunera el avance efectivo en la contratación de cargos, pero representaba únicamente el 25% del valor de la meta. Los cambios aprobados fueron en línea de avanzar en la contratación efectiva de CAD para lo que se aprobó la disminución gradual del C2, hasta su eliminación en diciembre de 2021, y el pasaje de esos recursos hacia el C3.
Por otra parte, se modificó la fórmula de cálculo del C3 remunerando de manera proporcional entre los CAD contratados y los exigidos para ese semestre, a aquellas instituciones que avancen en la contratación entre un período y otro, o que en el período anterior hayan contratado CAD por encima de las exigencias. Esto mejora los incentivos a la contratación de CAD por parte de instituciones rezagadas, que bajo el esquema anterior tenían escasos incentivos, puesto que para comenzar a cobrar al menos una parte del C3 debían superar el umbral de exigencia correspondiente al semestre anterior.
Asimismo, se introdujo una exigencia mínima de CAD Anestésico-Quirúrgicos (AQ) sobre el total de CAD, que se incrementa semestralmente a razón de 1 p.p. hasta alcanzar el 6% del total en diciembre de 2021. Con esto se busca incentivar el avance de la contratación de CAD en las especialidades AQ, que ha tenido un menor desarrollo hasta el momento que en relación al resto de las especialidades médicas no AQ, medicina general, familiar y pediatría.
Por último, se introdujo una penalización a las IAMC que se constate que han incumplido con lo establecido en el NRTM, a través de la contratación indebida de cargos por el laudo anterior. En estos casos se prevé una penalización, por cada caso constatado, del 10% menos del C3 de la Meta 4, hasta tanto la situación no sea regularizada.
Fondo de Garantía IAMC
La Ley Nº 18.439 de diciembre de 2018, creó el Fondo de Garantías destinado a garantizar el repago del financiamiento que obtengan aquellas IAMC integrantes del SNIS que se encontraran en situación de insolvencia o grave dificultad económica.
Este fondo se constituyó en una herramienta muy importante para hacer frente a situaciones particulares de instituciones que necesitan acceder a fuentes de financiamiento de largo plazo, de manera de dar viabilidad a la implementación de planes de reestructura global, tanto financiera como del propio funcionamiento de las instituciones, que les permitiese de este modo transitar hacia condiciones de mayor estabilidad, sustentabilidad y viabilidad.
El fondo se integra con recursos provenientes desde RR.GG., por una suma anual de UI 162.000.000 hasta alcanzar un máximo de UI 192.000.000.
Desde su creación, el fondo atendió la situación de tres IAMC: CASMU, Asociación Española y Casa de Galicia. En los tres casos las garantías respaldaron emisiones en el mercado de valores bajo diferentes modalidades, en algunos casos bajo la forma de fideicomiso de oferta pública y en otros de obligaciones negociables, accediendo a condiciones de financiamiento en términos de plazos, tasas de interés y moneda muy favorable, que no hubiesen sido posibles sin la existencia de esta herramienta, y sin las cuales no hubiera sido posible avanzar en los procesos de transformación que dichas instituciones requerían.
El Fondo de Garantía permitió a las instituciones bajo su amparo, el acceso a créditos en unidades indexadas de larga duración (15 años de promedio), permitiendo calzar la deuda en plazos y monedas con las fuentes de ingreso y necesidades de las IAMC. Considerando la garantía a Casa de Galicia que se encuentra en proceso de emisión, el 30% de las garantías autorizadas ya fueron amortizadas. El saldo de la deuda garantizada a junio de 2019 supera los US$ 155 millones.