Ministerio de Economía y Finanzas

5.4. Mercado de trabajo médico

El 22 de marzo de 2019 el Consejo de Salarios del Grupo Nº 15 “Servicios de salud y anexos - Salud General” adoptó como resolución del Consejo los Acuerdos previamente suscriptos por las organizaciones representativas de los empleadores, los trabajadores y el Poder Ejecutivo en el marco del trabajo de las comisiones de actualización de las categorías de clasificación de las actividades quirúrgicas, y de calidad asistencial y condiciones de trabajo médico.

Calidad asistencial y condiciones de trabajo

El acuerdo en el marco de esta comisión incluyó medidas que tienden a mejorar la calidad en la atención que reciben los usuarios, a partir de la ampliación de la duración de las consultas coordinadas de policlínica, sin que se vean afectados los tiempos para el acceso a dichas consultas, a partir de diversas mejoras introducidas en el funcionamiento de los mecanismos de agenda. 

Con el objetivo de aumentar la calidad en la atención a los usuarios, así como mejorar las condiciones de trabajo médico, se acordó incrementar el tiempo de consulta por paciente de cinco a cuatro pacientes por hora en las consultas coordinadas de policlínica para las especialidades médicas (no AQ) y medicina general en el caso del laudo anterior, y para todos los CAD en el caso de los cargos del NRTM. Asimismo, se establecen número de pacientes por hora específicos para policlínica de: psiquiatría adultos, neurología, neuro-pediatría, geriatría y fisiatría (tres por hora) y psiquiatría infantil (dos por hora). Para ello, se establece un cronograma de incorporación al nuevo régimen de consultas por hora por especialidades hasta el 1 de diciembre de 2020

Para que la ampliación del horario de atención a los usuarios previsto, no se traduzca en un incremento no deseado de la lista de espera para las consultas coordinadas de policlínica, el acuerdo prevé un conjunto de mejoras en el funcionamiento de la agenda médica que se espera provoquen ganancias de eficiencia en diversos sentidos. 

Entre estos se destacan:

• Mecanismos de sobre-agenda para aquellas policlínicas que durante el trimestre anterior hayan tenido una asistencia promedio menor a cuatro pacientes por hora, de manera que el promedio estimado para el trimestre en curso se ubique en esa cifra.
• Habilitación de hasta un paciente por hora para repetición de medicamentos por parte del médico de referencia o tratante; en caso de no serlo, la institución le deberá proporcionar al profesional la información referente a la medicación suministrada a dicho paciente para indicar su repetición.
• Implementación de la autogestión de hasta el 10% de la agenda mensual por parte de los profesionales médicos del primer nivel con sus pacientes referenciados, en especial para las enfermedades más prevalentes.
• Mejoras en el sistema de citas a los usuarios de manera de evitar esperas mayores a una hora.
• Introducción de mecanismos que mitiguen los problemas derivados del ausentismo de los usuarios, así como sistemas de alertas y cancelación de citas médicas de manera simple para el usuario con un mínimo de 48 horas de anticipación.

Actualización de las categorías de clasificación de las actividades quirúrgicas de cirugía general

La reforma de las condiciones que regulan el mercado de trabajo médico iniciada en el año 2012 tuvo como objetivo central la creación de Cargos médicos de Alta Dedicación (CAD). En el marco de la transición actual donde coexisten el laudo CAD y el laudo previo (correspondiente a 1965), se acordó en forma tripartita en octubre de 2018 la necesidad de introducir ajustes en el esquema vigente de categorías de los actos anestésico-quirúrgicos.

La categorización de procedimientos de cirugía general, realizada en forma conjunta por cirujanos asesores del MSP, del SMU, de FEMI y de la Sociedad de Cirugía del Uruguay (SCU), fue la primera etapa de este proceso. El objetivo de la revisión de la categorización fue mejorar la valoración relativa de un importante número de procedimientos como plataforma fundamental para reorientar incentivos, permitiendo premiar y estimular aquellos que son más complejos y requieren por ende más capacidad técnica y experiencia. La revisión permitió también clasificar técnicas y procedimientos que eran realizados desde hace varios años en el país pero que no formaban parte del laudo previo, producto de que este tenía más de cincuenta años de antigüedad^[1].

La clasificación se basó en la complejidad, la expertise y la capacitación del cirujano necesarias para poder realizar cada procedimiento. A su vez, se incorporaron en el análisis elementos fundamentales, como el impacto que ha tenido en la cirugía general el avance tecnológico de las últimas décadas, y los cambios que este ha generado en la formación de nuevos profesionales.

En línea con la propuesta de la SCU de abril de 2013, se agregaron dos categorías de clasificación a las cuatro existentes, de forma de que los procedimientos se ubiquen en seis categorías definidas del 1 al 6, en orden creciente según su complejidad. Los procedimientos incluidos en la categoría 6 son aquellos asimilables a la actividad que tendría un Centro o Servicio de Referencia ya que, en la medida que estos tienen baja prevalencia y alta complejidad, resulta conveniente conformar equipos altamente especializados que realicen el número de procedimientos suficientes para el desarrollo de las destrezas requeridas.

El resultado final, que se presenta en el siguiente cuadro, fue la categorizaron de 203 procedimientos, de los cuales 92 formaban parte del laudo del 1965 y 111 no. Dentro de los que sí formaban parte, hay 12 que pasaron a clasificarse dentro de las nuevas categorías 5 y 6 reconociéndose así un nivel de complejidad relativa superior al establecido previamente. A su vez, dentro de los que no estaban categorizados hay procedimientos nuevos y procedimientos que se encontraban laudados únicamente para el abordaje abierto, a los que en el convenio firmado se agregó la categorización del procedimiento realizado por abordaje laparoscópico.    

En total, 35 procedimientos pasaron a categorizarse en los dos niveles nuevos, de mayor complejidad, por encima incluso del nivel superior del laudo previo. Por su parte, el 90% de los procedimientos quedaron categorizados al mismo nivel que figuraban en la propuesta presentada por la SCU 6 años atrás^[2].

Como criterio general, en la categorización final se consideró que la clasificación de un procedimiento es independiente de la vía de abordaje por la cual se realiza. Esto se encuentra en línea con la evidencia que muestra que tanto la curva de aprendizaje como la complejidad de un importante número de procedimientos es independiente de la vía de abordaje. Este criterio tiene la ventaja adicional de que permite ser equitativo con trabajadores de distintas franjas etarias que realizaron su formación inicial especializándose en vías de abordaje diferentes: mientras que los cirujanos de mayor edad lo hicieron fundamentalmente en procedimientos de abordaje abierto, los más jóvenes lo hacen en mayor medida en técnicas menos invasivas como lo es la vía laparoscópica. 

No obstante, en conjunto con el SMU y con la SCU, se identificaron casos de procedimientos realizados por vía laparoscópica a los que se entendió necesario dar un tratamiento especial, producto de que todavía tienen un desarrollo incipiente en el país. Para estos se establecieron dos transiciones, una de cuatro y otra de seis años a partir de la vigencia del convenio (1 de julio de 2019), durante las cuales la retribución por concepto de acto médico tendrá un valor superior al correspondiente a su categoría en el nuevo laudo.

De esta manera, los esquemas retributivos que se basen en el pago por acto de cirugía general tendrán a partir del segundo semestre de 2019 nuevos valores relativos para los pagos por acto. En el caso de Montevideo, dichos valores serán los siguientes^[3]:

Los valores de las categorías 1 a 3 se mantuvieron incambiados en relación al laudo previo^[4], el de la categoría 4 tuvo una leve reducción y los de las categorías 5 y 6 se establecieron por encima de la categoría preexistente más alta. A su vez, al igual que en laudo que se sustituye, los procedimientos realizados de urgencia reciben una compensación adicional del 30% del valor del acto coordinado.

Por último, es importante destacar que el acuerdo se aplicará en concordancia con los principios generales del derecho laboral, teniendo en cuenta que los laudos establecen únicamente valores mínimos para el sector, lo que no impide que el mercado reconozca valores superiores.

Historia Clínica Electrónica Nacional

La Historia Clínica Electrónica Nacional (HCEN) tiene como principal cometido promover y mejorar la continuidad del proceso asistencial de los usuarios del sistema de salud uruguayo, mediante un mecanismo que permite unificar y disponibilizar toda la información clínica del usuario ante un evento asistencial. A través de la HCEN, la información clínica del ciudadano estará disponible y accesible para el equipo de la salud de forma oportuna, segura y en línea, independientemente del lugar geográfico y del prestador de salud donde se presente el usuario.

La estrategia uruguaya para la integración de información clínica del usuario de salud se basa en un sistema federado, basado en los estándares internacionales para el intercambio de información clínica. El sistema federado se compone en una plataforma central (Plataforma de HCEN) que permite intercambiar en tiempo real y de manera segura los datos clínicos que permanecen guardados en cada institución que los generó.

Este proceso inició en el año 2012 y tiene como objetivo principal que al año 2020 cada institución tenga el 100% de los usuarios de su padrón y el 90% de sus documentos clínicos registrados en el Registro de Eventos de la plataforma de HCEN (ReHCEN).

Al momento, 14 prestadores integrales del SNIS y 4 privados parciales están intercambiando documentos clínicos. Esto equivale a más de 2,5 millones de usuarios, intercambiando más de 260.000 consultas accediendo a HCEN. Próximamente ingresarán las emergencias médicas móviles, prestadores parciales de salud y el resto de los prestadores integrales, Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) y los servicios públicos, alcanzando al final del cronograma a 107 organizaciones de salud.

La meta estableció que a marzo de 2019 el 60% de los usuarios de HCEN debían tener al menos un evento asistencial registrado y el 40% del total de la producción subida en ReHCEN. Ambas metas fueron superadas mostrando al momento que el 91 % de los usuarios de HCEN tiene al menos un documento clínico registrado y que el 65% de la producción asistencial está subida a la plataforma.

La información que brindará la HCEN al 2020 permitirá tener mayor conocimiento sobre el riesgo epidemiológico de la población, accediendo a un uso más eficiente de los recursos destinados a la salud. La utilización de este instrumento tecnológico es un insumo adicional para velar por la sostenibilidad del SNIS.

Fondo Nacional de Recursos

La reforma de la salud destaca entre sus principios rectores la existencia de cobertura universal. Para ello se creó el Plan Integral de Atención de Salud (PIAS) dentro del cual se incluye el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), conformando una canasta de prestaciones a la que acceden todos los beneficiarios del SNS.

A su vez, el Fondo Nacional de Recursos (FNR) brinda cobertura financiera a todos los usuarios del SNIS, permitiendo a través de este mecanismo el acceso a procedimientos de medicina altamente especializada y a Medicamentos de Alto Precio (MAP)^[5].

Para su funcionamiento el FNR administra el dinero proveniente de dos fuentes principales de ingresos. Por un lado, los pagos que recibe por actos médicos realizados y medicamentos otorgados a los usuarios de ASSE no FONASA  y del Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas, ambos efectuados por el MEF^[6].

Por otra parte, el 90% de los ingresos del FNR provienen de las cuotas mensuales aportadas por el FONASA por todos los beneficiarios del SNS y por las IAMC por sus afiliados individuales y colectivos. El valor promedio de la cuota que recibe el FNR por cada beneficiario fue de $ 237 mensuales en el año 2018, valor que habilita a la cobertura total de todas las prestaciones financiadas por esta institución.

En ausencia de la cobertura financiera con carácter universal que brinda el FNR, las personas deberían enfrentar de forma individual los costos que traen aparejadas las diferentes técnicas de medicina altamente especializada y los MAP.

A modo de ejemplo, un trabajador medio debería destinar sus ingresos laborales de 9 años para pagar un tratamiento de hemodiálisis, mientras que un pasivo promedio tardaría en cubrir el costo 18 años. A su vez, una trabajadora que padece cáncer de mamá y que necesita recibir uno de los tratamientos para esta patología financiados por el FNR, debería destinar el 100% de su salario durante 3 años para financiar el costo del mismo, mientras que una pasiva debería afectar la totalidad de su prestación por 6 años.

Contraria a una política de cobertura universal las acciones judiciales existentes en el país generan un problema de salud pública. En su mayoría son acciones de amparo por MAP no incluidos en el FTM. Las decisiones judiciales contrarias a las políticas de medicamentos del Poder Ejecutivo generan un resultado inequitativo en materia de cobertura de salud de la población, descuidando los criterios de priorización y el seguimiento del paciente.

En diciembre de 2015, con el objetivo de minimizar la judicialización de la salud, el MSP creó un procedimiento abreviado^[7], donde habilitó la realización de peticiones cuyo objetivo fuera la solicitud de suministro de dispositivos terapéuticos y fármacos, no comprendidos en el FTM.

En nuestro país, en el año 2018, se destinaron más de US$ 55 millones al pago de MAP (FTM, Amparos y Ordenanza 692/016), de los cuales el 34% correspondió a acciones de amparo y a la Ordenanza 692/2016 del MSP.

La referida Ordenanza no logró amortiguar el alza de las acciones judiciales, sino que por el contrario las mismas crecieron junto a las demandas del procedimiento abreviado. En 2018, el gasto derivado de acciones judiciales aumentó 49% en relación al año previo.

En respuesta a esta situación el MSP y el MEF con el objetivo de cumplir con las premisas del SNIS (cobertura universal, equidad en el gasto y en el financiamiento y la sustentabilidad de los servicios de salud), delinearon un trabajo conjunto que finalizó con un resultado satisfactorio permitiendo la inclusión (con cobertura universal y financiamiento del FNR) de diez nuevos fármacos y la ampliación en las indicaciones en dos de ellos. Todos los fármacos incorporados^[8] eran suministrados a través de la Ordenanza 692/016 pero no con carácter universal.

Además, se obtuvieron reducciones significativas en los precios de los fármacos priorizados por el MSP para ingresar al FTM, respecto a los que abonaba este a través de la Ordenanza 692/016 o de los amparos. También se lograron reducciones importantes en los precios de los otros fármacos que el MSP compra por decisiones judiciales.

De acuerdo a las estimaciones realizadas por los técnicos del FNR una vez culminadas las negociaciones, el incremento en el gasto de la institución se estima en US$ 3 millones para el primer año, estabilizándose en US$ 9 millones a partir del quinto año.

A través del tiempo, el FNR ha expandido su canasta de prestaciones, aumentando fundamentalmente el peso de los medicamentos en el total de los egresos de la institución, en particular a partir del año 2008 cuando se incorporaron a la cobertura del FNR un importante grupo de MAP, entre los que se destaca un conjunto de medicamentos oncológicos. El FNR cubre de forma universal 38 enfermedades con 56 fármacos distintos y 29 técnicas o procedimientos.

Como resultado de la gestión realizada, el FNR ha logrado mantener el equilibrio entre las fuentes de financiamiento y las prestaciones brindadas, asegurando la sustentabilidad de la institución y la cobertura a toda la población con eficacia, eficiencia y calidad.

Otro elemento incorporado en 2018 orientado a mejorar los resultados sanitarios y la gestión de los recursos fue la Ley de Centros o Servicios de Referencia (CoSR).

La Ley Nº 19.666 de octubre de 2018 aprobó las condiciones que regulan la designación y el funcionamiento de CoSR en salud, con el objetivo de garantizar la equidad en el acceso en todo el territorio nacional a la atención de calidad en patologías complejas para los usuarios del SNIS. Los CoSR consistirán en entidades o partes de estas, dedicadas exclusivamente a la atención de patologías complejas y de baja prevalencia que requieran para su adecuada prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de elevados niveles de experiencia acumulada, y que demanden recursos tecnológicos de alta especialización que, en atención a la ecuación costo-efectividad, precisen de la concentración de un número mínimo de casos.

La promoción de este tipo de instituciones ha sido una tendencia mundial durante los últimos años en el marco de la necesidad de mejorar el tratamiento de patologías con baja prevalencia, las que de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) afectan a unos 400 millones de personas en el mundo (5,3% de la población). A modo de ejemplo, países como España, Portugal, Noruega e Irlanda, han establecido este tipo de centros especializados. En el caso de España, en la actualidad funcionan 241 centros orientados al tratamiento de 70 patologías con las características antes comentadas.

Uno de los beneficios fundamentales que motivan la promoción de CoSR es que, al concentrar el tratamiento de casos dispersos en pocas unidades, se mejora la calidad de la atención al paciente y los resultados del tratamiento en comparación con los procedimientos realizados por múltiples prestadores con escasos recursos y experiencia. Por otra parte, también se ha demostrado que cuando equipos profesionales estables tratan un volumen grande de personas con la misma patología, no solo los resultados son mejores, sino que también los costos son menores producto de que se aprovechan las economías de escala en la provisión. En el caso de Uruguay cada patología será tratada por un único CoSR lo que se traduce en que cada uno dará cobertura a los aproximadamente 3,5 millones de usuarios del SNIS^[9], aprovechando al máximo las economías de escala.

La designación de los CoSR se realizará de acuerdo a la priorización que realice el MSP e implicará la autorización para actuar como tal por un periodo de cinco años durante los cuales la institución deberá mantener elevados estándares de calidad en la atención. El financiamiento de la atención de estas patologías, ya sea que las mismas estén incluidas actualmente en el PIAS o no, estará íntegramente a cargo del FNR.

Finalmente, es importante destacar lo imperioso que implica que los recursos asignados por la sociedad sean priorizados con el objetivo de actuar de la mejor manera posible sobre los problemas de salud de la población. A su vez, es necesario promover los tratamientos eficaces y evitar los inapropiados, innecesarios y perjudiciales asegurando la sustentabilidad del sistema de salud.