Tratamiento
Fármacos antituberculosos
Las bases del tratamiento antituberculosos son:
- asociación de fármacos bactericidas y esterilizantes,
- supervisión de la toma de las dosis por personal de salud y
- administración de los fármacos sin interrupciones por un tiempo no menor a 6 meses que se extiende en caso de algunas localizaciones extrapulmonares, extensión pulmonar, sensibilidad o resistencia a fármacos (resistencia a isoniacida con o sin o resistencia a rifampicina).
El esquema primario de tratamiento se indica a un CASO NUEVO y RECAÍDA e incluye los siguientes fármacos: ISONIACIDA, RIFAMPICINA, PIRAZINAMIDA y ETAMBUTOL en la 1° FASE de tratamiento: 2 meses, seguido de ISONIACIDA y RIFAMPICINA en la 2° FASE: 4 meses.
Los fármacos se administran en Dosis Fijas Combinadas (DFC) según peso del paciente (cuadro 1 y 2), de acuerdo a lo dispuesto en la Guía Nacional de Manejo de la Tuberculosis, CHLAEP-MSP, 2016.
Cuadro 1. Tratamiento antituberculoso, 1° FASE, DIARIA
dfc: 1 comprimido (que contiene Isoniacida 75 mg. Rifampicina 150 mg. Pirazinamida 400 mg. y Etambutol 275 mg.)
| Peso | dfc |
|---|---|
| 38-54 Kg* | 3 comp. |
| 55-70 Kg | 4 comp. |
| Mayor de 70 kg** | 5 comp. |
* Peso menor de 38 kg: no se indica dfc
** Peso mayor de 70 kg y edad mayor de 50 años no se indica dfc.
Los fármacos en estos rangos de peso se administran en dosis individuales de cada uno de ellos.
Cuadro 2. Tratamiento antituberculoso 2° FASE, DIARIA.
dfc: 1 comprimido que contiene Isoniacida 75 mg, Rifampicina 150 mg.
| Peso | dfc |
|---|---|
| Peso igual o mayor a 50 Kg | 4 comp. |
El tratamiento de la TB pulmonar se prolongará por 9 meses en caso de tb cavitada, negativización bacteriológica tardía (más allá de 2 meses) o no utilización de pirazinamida.
Previo al inicio del tratamiento se debe contar con un resultado normal del hepatograma y de ser posible de otros exámenes: VIH, glucemia, hemograma y creatinina.
El tratamiento antituberculoso lo indicará el médico que está asistiendo al paciente o el Médico Supervisor de la CHLAEP.
El esquema primario se destina a los casos de TB sensible a fármacos; de recibir resultados de pruebas de sensibilidad que demuestren resistencia a uno o más fármacos: Isoniacida, Rifampicina o Isoniacida y Rifampicina (TB MDR), se indicará el tratamiento por el Médico Supervisor de la CHLAEP de acuerdo a las Guías Nacionales de Manejo de la TB, situaciones especiales (CHLAEP).
El tratamiento de un CASO de TB PREVIAMENTE TRATADO y que presentó una PÉRDIDA DE SEGUIMIENTO lo definirá el Médico Supervisor de la CHLAEP.
Supervisión
Se realizará supervisión de las tomas diarias de medicación por parte del personal de salud de los respectivos centros de reclusión, con registro en las planillas de control de medicación aportadas por la CHLAEP.
La supervisión consiste en observar la ingesta de la dosis de los fármacos en forma diaria. El equipo de enfermería de la chlaep que concurre a cárceles controlará las dosis recibidas por cada paciente y registrará en el sistema infoTBuy (CHLAEP).
Es necesario que cada unidad carcelaria designe responsables del equipo de salud que asuma la tarea de supervisión y coordinación con el equipo de la CHLAEP.
Reacciones Adversas a Fármacos antituberculosos (RAFA).
Las RAFA son frecuentes y se manifiestan principalmente por:
- síntomas digestivos: náuseas, vómitos, dolor abdominal.
- lesiones de piel alérgicas: eritema, exantemas, urticaria, etc.
- lesiones hepáticas: desde cuadros asintomáticos con sólo alteraciones de hepatograma hasta hepatitis aguda.
Las RAFA son frecuentemente de entidad leve y por lo tanto, de manejo sintomático, sin suspensiones del tratamiento antituberculoso. Las RAFA de entidad MODERADA y SEVERA requieren de la SUSPENSIÓN del TRATAMIENTO en forma inmediata y traslado del paciente a un centro hospitalario.
La principal medida a tomar desde el punto de vista sanitario es PREVENIR las RAFA para lo cual es necesario:
- el paciente debe contar con la información sobre los síntomas sugestivos para consultar precozmente.
- el personal de salud al administrar la medicación debe preguntar sobre aparición de síntomas orientadores.
- frente a la sospecha de una rafa se debe SUSPENDER el TRATAMIENTO y el paciente debe ser valorado por médico a la brevedad.
Gestión de medicamentos
Los medicamentos los provee la Unidad de Fármacos del Laboratorio de Calmette (CHLAEP) y son dispensados a cada unidad penitenciaria por el equipo de la CHLAEP de referencia de los mismos. La medicación dispensada se registrará en planillas aportadas por la CHLAEP a través de las cuáles se llevará el control de las dosis administradas a cada paciente.
Es necesario que cada unidad carcelaria designe responsables del manejo de la medicación antituberculosa: recibir la medicación, mantener el stock, registrar las dosis administradas, coordinar con el equipo de CHLAEP.
Continuidad del tratamiento al egreso de cárceles
Se debe asegurar la continuidad del tratamiento antituberculoso de la PPL al momento de la excarcelación.
A tales efectos, se le debe brindar información sobre la importancia de continuar el tratamiento y alcanzar la curación. Se recogerá información del paciente y/o familia que permita contactarlo por parte de la CHLAEP (Trabajo Social, Centro Periférico) y RAP-ASSE para el seguimiento y apoyo social.
En caso de que una PPL manifieste no tener un hogar donde residir se deberá planificar por parte de ASSE, INR, CHLAEP y MIDES, la estadía en dispositivos que brinden condiciones para que el paciente continúe el tratamiento.
Tratamiento no farmacológico
Alimentación
La desnutrición es una condición frecuente asociada a la TB que puede incidir en forma desfavorable en la evolución del paciente y en el alcance de éxito en el tratamiento antituberculoso.
Los enfermos con TB deben recibir una dieta adicional que cumpla con los criterios de ser hiperproteica e hipercalórica. Se recomienda un aporte calórico de 30-40 kcal/kg de peso corporal al día y, en casos de desnutrición severa, las necesidades pueden aumentar hasta 40-50 kcal/kg/día. El aporte proteico recomendado es de 1,5-2,0 g de proteína/kg de peso corporal al día. Esto debe incluir lácteos, carnes rojas y blancas, huevos, frutas y verduras y cereales (arroz, fideos, maíz), y legumbres (porotos, garbanzos, lentejas). Es recomendable incluir cereales (arroz, fideos, pastas, preparaciones con harinas). Se debe adicionar vitamina B6 en pacientes que presenten: desnutrición, antecedentes de alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal, etc.
Se recomienda que el manejo nutricional sea individualizado y supervisado por médico o nutricionista en caso de pacientes con comorbilidades, adolescentes, mujeres embarazadas o en período de amamantamiento.
Tratamiento de comorbilidades
En conjunto con el tratamiento de la TB se debe realizar el control de las comorbilidades destacando aquellas que influyen en la obtención de una respuesta favorable al tratamiento antituberculoso, como la infección por VIH, desnutrición, diabetes, insuficiencia renal crónica, hepatopatías agudas y crónicas.
Control evolutivo
Parámetros clínicos: ascenso de peso, disminución de síntomas respiratorios y de la fiebre.
Evolución bacteriológica (TB pulmonar): baciloscopías y cultivos en el 2° mes de tratamiento. En caso de que la evolución no sea favorable se repetirán los estudios bacteriológicos cuando el Médico Supervisor de la CHLAEP y/o médico actuante lo consideren oportuno.
Monitorización de RAFA: se realizará mediante farmacovigilancia activa a través de:
- interrogatorio periódico al paciente sobre síntomas sugestivos de reacciones adversas (ver reacciones adversas, 10.3);
- Hepatograma, en lo posible con una frecuencia mensual principalmente en los primeros meses de tratamiento (período de tiempo de mayor frecuencia de RAFA).
Resultados de tratamiento
Curación: Tratamiento completo de acuerdo a las normas nacionales (CHLAEP, MSP) de un caso bacteriológicamente confirmado.
Tratamiento completo: Tratamiento completo de acuerdo a las normas nacionales (CHLAEP, MSP) de un caso con diagnóstico de TB (con o sin confirmación bacteriológica).
Pérdida de seguimiento. Paciente que interrumpe el tratamiento por un período igual o mayor a 30 días.
Fracaso: cultivos positivos al 4° mes de tratamiento.
Muerte: muerte por cualquier causa antes de iniciar el tratamiento antituberculoso o durante su transcurso.